Главная Косметика

AV узловая тахикардия. Что такое реципрокная тахикардия? Симптомы и лечение патологии Реципрокная наджелудочковая тахикардия

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)

Уровень образования – Специалист

Дополнительное образование:

«Кардиология»

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Самыми распространенными заболеваниями человечества являются сердечно-сосудистые патологии, которые являются достаточно опасными. Система сердца и сосудов представляет собой достаточно тяжелый механизм, поэтому при возникновении проблем в этой области, стоит немедленно записаться на консультацию к кардиологу. Одним из тяжелых заболеваний подобного рода является ав реципрокная тахикардия.

Патология представляет собой приступы учащенного сердцебиения, которые сопровождаются удушьем и головокружением. Заболевание не несет серьезной опасности, но может стать поводом для серьезного психологического нарушения комфорта. Болезнь снижает работоспособность человека, ему приходится нередко прибегать к помощи медицинских работников.

Симптоматика

Как и другие заболевания, реципрокная узловая тахикардия имеет свои симптомы, а именно:

Приступообразное учащенное сердцебиение, больной ощущает, как сердце буквально «трепыхает» в груди;
Картина сопровождается одышкой;
Болевые ощущение в области сердца;
Слабость во всем теле и появление головокружения;
Редкие потери сознания и нехватка воздуха при слишком частом сердцебиении;
Приступ прекратится после задержки дыхания.

Причины появления заболевания

В медицине принято считать, что пароксизмальная сердечная атриовентрикулярная тахикардия является патологией врожденного характера. Она является своеобразной аномалией сердца, которая появляется из-за мутации генов и их определенном изменении. Такие изменения закладываются еще в утробе матери.

Хочется рассмотреть те причины, которые способствуют раздвоению атриовентрикулярного узла и способствуют возникновению заболевания. Риск появления патологии и ее симптомов может возникнуть при следующих обстоятельствах:

Долгое курение;
Перенесенные стрессовые ситуации;
Прием кофейных и алкогольных напитков;
Тяжелые нагрузки физического характера.

Большое количество наблюдений доказали, что ав реципрокная пароксизмальная узловая тахикардия возникает при нарушениях в нервной системе, это могут быть стресс или нервное напряжение. Вследствие этого стоит предположить, что симптомы болезни возникают после раздражений, которые возникают именно в нервной системе. Все это доказывается тем, что у пациентов младшего возраста не всегда получается вывить основу и причину приступов. Следовательно, причина кроется в травмах психики человека, которые тут же вызывают очередной приступ. Все, что будет напоминать вам о стрессовой ситуации может снова спровоцировать повторный приступ.

Диагностика патологии

На сегодняшний день все болезни сердечно-сосудистой системы подвергаются тщательному исследованию. Существует немало практик, которые позволяют не только вылечить заболевание, но и провести его диагностику.

Проведение диагностики специалистом начинается с осмотра и опроса пациента, изучаются его жалобы. Не стоит забывать о том, что при своевременном визите к врачу, ваши шансы на полное излечение повышаются, чем в том случае, когда вы занимаетесь самолечением. Такая ошибка при сердечно-сосудистых заболеваниях могут привести к весьма печальным последствиям.

Проводимые исследования

Основными жалобами больных всегда являются: частое сердцебиение, головокружение, периодические потери сознания, приступы удушья. Далее, специалист изучает уровень жизни пациента, его род занятий. Существует ряд профессий, при которых человек весь рабочий день сконцентрирован на задаче и максимально напрягает свое внимание. В таком случае риск потери сознаний только повышается. Необходимо провести анамнез генетической предрасположенности пациента к заболеваниям сердца и сосудов.

Прослушиваются хрипы и шумы в сердце, а также наличие храпов. Пациенту необходимо сдать общий анализ крови и мочи. Анализ крови на биохимию берут для выяснения концентрации холестерина в крови больного, который делят на плохой и хороший. Плохой создает вредоносные бляшки, а хороший способствует предотвращению такого процесса.

Внимательная диагностика проводится еще с одной целью – выяснить сопутствующие заболевания человека. Чтобы более точно изучить состояние сердца проводится ЭКГ. Достаточно интересным способом определения подобной патологии является суточный контроль электрокардиограммы. ЭКГ проводят в течение 24 часов, после чего записи изучаются на наличие специфической тахикардии. Тест может проводиться до 72 часов, что позволяет лечащему врачу установить какое время продолжается приступ и причину, которая его спровоцировала.

Лечение патологии

Современная медицина предлагает 2 пути терапии ав реципрокной тахикардии – консервативный и хирургический. Первый метод основан на предотвращении очередного приступа и направлен на профилактику заболевания с использованием антиаритмических препаратов.

Такие препараты способствуют предотвращению процессов нарушения ритма. Ведь любой сердечный ритм, которые отклонен от нормы несет вред и угрозу здоровью человека. Медикаменты назначает кардиолог, после оценки состояния здоровья пациента. Для прекращения приступа консервативное лечение предлагает использование препаратов, которые воздействуют на аритмию, вводить их необходимо внутрь.

Применение хирургического метода используют только в том случае, когда приступы тахикардии случаются слишком часто. Врачи до последнего пытаются помочь пациенту, используя только медикаменты. Дополнительно ко всему, когда больной плохо переносит приступ, то врач будет рекомендовать ему операцию и настаивать на ней. Еще одной причиной для оперативного вмешательства является профессия пациента, при которой потеря сознания может стоить ему жизни. Если медикаментозная терапия проводится уже достаточно давно и не приводит к положительному эффекту, специалист посоветует пациенту провести операцию для улучшения его самочувствия. Большинство таких больных представляют собой людей молодого возраста или женщин, которые в ближайшее время планируют беременность.

Помощь пациенту при лечении

Подобная патология не является такой проблемой, которую не в силах побороть современные специалисты. Помимо назначений врача пациенту обязательно проводить самостоятельную помощь своему состоянию. Желание выздороветь и прикладывание к этому максимум усилий позволит вам в быстрые сроки избавиться от болезни и забыть о неприятных симптомах. Но, к сожалению, основным усилием для многих является обыкновенное обращение к врачу. Чтобы не было поздно, при проявлении похожих симптомов, не поленитесь, проконсультируйтесь с врачом по поводу своего состояния.

При своевременном визите к кардиологу, больной увеличивает свои шансы на выздоровление, пройдя курс лечения, назначенный специалистом. Современные методы позволяют быстро установить причину появления аномальной тахикардии, чтобы вовремя вылечить ее, не дожидаясь серьезных осложнений. Основным осложнением частых приступов тахикардии станет сердечная недостаточность.

Зубцы Р наслаиваются на комплексы QRS и потому не видны. Комплекс QRS узкий, частота сокращений желудочков 150-200 в минуту.

Данная форма наджелудочковой тахикардии встречается в основном у лиц молодого возраста, страдающих вегетососудистой дистонией. У людей с болезнями сердца эта форма нарушения ритма сердца встречается довольно редко.

Наиболее частой формой наджелудочковой тахикардии является реципрокная АВ-узловая тахикардия ; очаг, который инициирует и поддерживает тахикардию, располагается выше уровня желудочков, в частности, в АВ-узле.

Полагают, что в АВ-узле в результате так называемой продольной диссоциации образуются два пути проведения возбуждения: медленно проводящий, или альфа-путь с коротким рефрактерным периодом и быстро проводящий, или бета-путь с длительным рефрактерным периодом. Такое расщепление дает возможность кругового движения волны возбуждения, когда возбуждение распространяется с одного пути (альфа-пути) на другой (бета-путь) и совершает быстрое круговое движение.

При анализе ЭКГ обращают на себя внимание узкие комплексы QRS, быстро следующие друг за другом. Частота сокращений желудочков обычно составляет 120-220 в минуту.

Схема, поясняющая патогенез реципрокной тахикардии АВ-узловой re-entry тахикардии :
а Полагают, что в АВ-узле имеются 2 пути проведения: медленный (альфа-путь) и быстрый (бета-путь). В норме возбуждение распространяется в дистальном направлении по быстрому пути (а).
Когда оно достигает альфа-пути, происходит взаимное погашение возбуждения, распространяющегося по этим двум путям.
b Предсердные экстрасистолы, особенно очень ранние, гасятся в быстром пути проведения, в то время как по медленному пути возбуждение проводится к желудочкам, вызывая позднее их сокращение.
Но возбуждение может распространиться также ретроградно по быстрому пути, вызвать сокращение предсердий и затем вновь распространиться антеградно и вызвать сокращение желудочков (феномен RPЕсли этот круг повторного входа волны возбуждения сохраняется какое-то время, то возникает реципрокная АВ-узловая тахикардия.
с Если предсердные экстрасистолы редкие, они могут блокироваться в медленном пути. Возбуждение распространяется по быстрому пути к желудочкам и вызывает их сокращение.
Однако возбуждение может распространиться также ретроградно по медленному пути проведения и вызвать запоздалое возбуждение предсердий (феномен RP>PR).

Зубцы Р , хотя и регистрируются, бывают отрицательными и из-за высокой частоты сокращений не видны или видны нечетко. Это объясняется тем, что зубцы Р наслаиваются на комплексы QRS или регистрируются сразу после этих комплексов. Комплексы QRS и ST-T вначале не изменяются. Только при аберрантном желудочковом проведении комплексы QRS могут быть уширены, как при блокаде ножек пучка Гиса (ПГ).

Точно определить границы зубца Р иногда бывает трудно. Поэтому раньше говорили просто о «наджелудочковой тахикардии», не делая различий между предсердной и АВ-узловой тахикардией.

Примечательно, что эта тахикардия часто возникает у лиц юного возраста, особенно у девушек, внезапно, без видимой причины или после физической нагрузки и так же внезапно прекращается. Эти особенности имеют важное клиническое значение. Реципрокная АВ-узловая тахикардия может возникать и у лиц с больным сердцем. Тем не менее, в большинстве случаев общее состояние больных, несмотря на быстрые сокращения желудочков, остается относительно удовлетворительным, так как АД, а также ударный и минутный объемы сердца снижаются незначительно.

Известно, что после приступа реципрокной АВ-узловой тахикардии часто отмечается обильное мочеиспускание, обусловленное высвобождением предсердного натрийуретического пептида.

Лечение реципрокной АВ-узловой тахикардии часто начинают с массажа каротидного синуса, просят больного натужиться (проба Вальсальвы), дают ему выпить холодной воды, если необходимо, вводят внутривенно верапамил, сердечные гликозиды, блокаторы бета-адренергических рецепторов или флекаинид, а при отсутствии эффекта от перечисленных мер рассматривают вопрос о выполнении катетерной аблации. Дифференциальная диагностика и лечение тахикардии с нормальными желудочковыми комплексами представлены на рисунке ниже.

.
Вегетососудистая листания. Зубец Р в отведении V1 виден сразу после комплекса QRS (типичная, или «slow-fast« форма: RPЧастота сокращений желудочков составляет 170 в минуту).

Особенности ЭКГ при реципрокной АВ-узловой тахикардии :
Зубец Р обычно дифференцируется недостаточно четко
Комплексы QRS узкие
ЧСС: обычно колеблется в пределах 150-220 в минуту
Встречается обычно у лиц без сердечной патологии, реже - при
Лечение: вагусные пробы, верапамил

Механизмы пароксизмальной тахикардии, которые возникают при выраженной электрической негомогенности различных участков сердца и его проводящей системы:

повторный вход и круговое движение возбуждающей волны;
повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца (эктопических центров II, III порядка).

Различают следующие формы пароксизмальных тахикардий (в зависимости от локализации эктопического центра повышенного автоматизма):

Предсердная и атриовентрикулярные формы объединяют общим термином суправентрикулярная (наджелудочковая) пароксизмальная тахикардия.

Предсердная пароксизмальная тахикардия

Предсердная пароксизмальная тахикардия является довольно редкой формой пароксизмальных тахикардий (10-15% от общего числа). Различают три вида предсердных пароксизмальных тахикардий (в зависимости от локализации механизма и локализации аритмогенного очага):

синоатриальная реципрокная пароксизмальная тахикардия (очаг находится в синоатриальной зоне, где ткань синоатриального узла переходит в миокард предсердий);
реципрокная предсердная пароксизмальная тахикардия(очаг находится в миокарде предсердий);
очаговая или эктопическая предсердная пароксизмальная тахикардия (в основе лежит аномальный автоматизм предсердных волокон).

Причины предсердных пароксизмальных тахикардий:

органические заболевания сердца;
дигиталисная интоксикация;
нарушения электролитного обмена (гипокалиемия);
рефлекторное раздражение при патологических изменениях в других внутренних органах;
токсические воздействия.

Если пароксизмальная тахикардия развивается по одной из двух последних причин, то она носит идиопатическую форму, поскольку в сердце обычно не обнаруживаются органические патологии.

Больные при синоатриальной форме предсердной пароксизмальной тахикардии (ЧСС не болееуд/мин) не предъявляют особых жалоб и относительно легко переносят приступ. При более тяжелых случаях (ЧСС более 130 уд/мин, например, при реципрокной или очаговой пароксизмальной тахикардии) у больных появляется одышка, сердечные боли, сердцебиение.

ЭКГ-признаки предсердных пароксизмальных тахикардий:

сниженный, деформированный, двухфазный (отрицательный) зубец P’, появляющийся перед каждым желудочковым комплексом QRS’;
может наблюдаться ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I или II степени.

АВ-реципрокная пароксизмальная тахикардия

Атриовентрикулярные-реципрокные пароксизмальные тахикардии - самая частая форма суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий (85-90%).

Варианты АВ-реципрокных пароксизмальных тахикардий, важные с практической точки зрения:

пароксизмальные тахикардии с узкими QRS-комплексами:
- АВ-узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия;
- ортодромная АВ-реципрокная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW.
пароксизмальные тахикардии с широкими QRS-комплексами:
- антидромная АВ-реципрокная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW.

Атриовентрикулярная-узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия образуется при наличии анатомического (функционального) расщепления атриовентрикулярного узла, имеющего 2 канала проведения: медленный канал и быстрый канал (с возможностью ретроградного проведения импульса возбуждения).

У больных в момент возникновения пароксизма наблюдается усиленная пульсация шейных вен с частотой равной частоте сокращения желудочков.

ЭКГ-признаки АВ-узловой реципрокной пароксизмальной тахикардии:

учащение сердечных сокращений доуд/мин (при правильном синусовом ритме), которое внезапно начинается и так же внезапно заканчивается;
отсутствие зубца P’ II,III,aVF , который сливается с QRS-комплексом;
нормальный неизмененный желудочковый комплекс QRS’;
в случае аберрантного проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье (8-10% случаев) аберрантные желудочковые QRS-комплексы становятся похожими на комплексы при желудочковой пароксизмальной тахикардии (блокаде ножки пучка Гиса).

Ортодромная атриовентрикулярная-реципрокная (круговая) пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW образуется при наличии дополнительных (аномальных) путей атриовентрикулярного проведения.

ЭКГ признаки ортодромной АВ-реципрокной (круговой) пароксизмальной тахикардии:

внезапное начало пароксизма с быстрым установлением максимальной частоты ритма сердца;
устойчивый регулярный ритм с ЧССуд/мин на протяжении всего пароксизма;
отрицательный зубец P II,III,aVF , располагающийся позади QRS-комплекса;
наличие узких QRS-комплексов (за исключением аберрантных QRS-комплексов);
внезапное окончание пароксизма.

Антидромная атриовентрикулярная-реципрокная (круговая) пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW (встречается гораздо реже ортодромной) провоцируется предсердной экстрасистолией, которая блокируется в атриовентрикулярном узле и распространяется к желудочкам через дополнительный аномальный путь проведения, который имеет более короткий рефрактерный период.

ЭКГ признаки антидромной АВ-реципрокной (круговой) пароксизмальной тахикардии:

широкий QRS-комплекс с наличием D-волны (типичной для синдрома WPW);
иногда отрицательные зубцы P позади QRS-комплекса, отражающие ретроградное возбуждение предсердий;
частота сердечных сокращений во время приступа пароксизма находится в пределахуд/мин.

Очаговая (фокусная) пароксизмальная тахикардия

Очаговые (фокусные) пароксизмальные тахикардии из атриовентрикулярного соединения (встречаются гораздо реже АВ-реципрокных пароксизмальных тахикардий, и чаще выявляются у новорожденных в первые 2-3 года жизни) обусловлены усилением автоматизма эктопического очага, который расположен в атриовентрикулярном соединении или в стволе пучка Гиса.

ЭКГ-признаки очаговых пароксизмальных тахикардий из АВ-соединения:

Для достаточно надежной диагностики различных вариантов наджелудочковых пароксизмальных тахикардий клинических и ЭКГ исследований, как правило, недостаточно. Гораздо большей информативностью обладают методы внутрисердечного электрофизиологического исследования, и чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий.

Лечение пароксизмальных тахикардий

рефлекторные методы купирования, основанные на повышении тонуса блуждающего нерва:
- проба Вальсальвы - задержка дыхания на 5-10 секунд с натуживанием на высоте вдоха;
- проба Ашнера-Данини - надавливание умеренной силы большими пальцами на оба глаза под надглазничными дугами в течение 5 секунд;
- проба Чермака-Геринга - массаж области каротидного синуса;
- рефлекс ныряния - погружение лица в холодную воду насекунд с задержкой дыхания;
- воспроизведение рвотного рефлекса;
- проба с надуванием воздушного шара.
медикаментозные методы купирования:
- препараты Ia класса: новокаинамид в/в струйно (10 мл 10% раствора в 10 мл физраствора);
- препараты Ic класса: пропафенон в/в струйно 1 мг/кг массы тела;
- препараты II класса: бета-блокаторы - обзидан в/в струйно (5 мл 0,1% раствора на физрастворе);
- препараты III класса: амиодарон в/в струйно (300 мг), после - капельно (300 мг на растворе 5% глюкозы);
- препараты IV класса: верапамил в/в струйно (10 мг в 10 мл физраствора).
показания к электрической дефибрилляции (при неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии):
- острая левожелудочковая недостаточность;
- аритмический коллапс;
- острая коронарная недостаточность;
показания к чреспищеводной электрической стимуляции сердца:
- нарушение гемодинамики;
- неэффективность антиаритмических препаратов.
показанием к имплантации электрокардиостимулятора являются тяжелые рецидивирующие формы суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, рефрактерные к медикаметнозной терапии;
хирургическая операция (прямое удаление аритмогенного очага, его изоляция, модификация, создание искусственной атриовентрикулярной зоны) проводится при частых рецидивах пароксизма тахикардии, неэффективности антиаритмических препаратов, инвалидизации больных.

Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия

Во время синусового ритма (А) импульс от предсердий проводится к пучку Гиса по быстрому пути. При возникновении предсердной экстрасистолы (Б) быстрый путь находится в состоянии рефрактерности, импульс проводится по медленному пути. В результате происходит внезапное удлинение интервала Р-R на электрокардиограмме. В дальнейшем импульс возвращается по быстрому пути, замыкая петлю re-entry и инициируя пароксизм типичной пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии

По сравнению с предыдущей электрокардиограммой интервал R-Р возрос (120 мс). Видны отрицательные Р во II, III и аVF отведениях.

АГ - наиболее распространенное хроническое заболевание в мире и в значительной мере определяет высокую смертность и инвалидность от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Приблизительно каждый третий взрослый страдает от этого заболевания.

Под аневризмой аорты понимают локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.

Классификация аневризм восходящего отдела и дуги аорты основывается на их локализации, форме, причинах образования, строении стенки аорты.

Эмболией (от греч. - вторжение, вставка) называют патологический процесс перемещения в потоке крови субстратов (эмболов), которые отсутствуют в нормальных условиях и способны обтурировать сосуды, вызывая острые регионарные нарушения кровообращения.

Видео о санатории Zdraviliski Dvor, Римские Термы, Словения

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

Ав реципрокная тахикардия пароксизмальная тахикардия лечение

Тахикардия пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.

Краткое описание

Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ) - внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, возникающие вследствие функционирования re-entry в АВ - узле. Пароксизмы могут появится в любом возрасте. Морфологическая основа - наличие нескольких путей проведения в АВ - узле, имеющих разные электрофизиологические свойства: a - путь (канал) - медленный, имеет короткий эффективный рефрактерный период (ЭРП), расположен снизу и в задней части АВ - узла; b - путь - быстрый, с длинным ЭРП, расположен наверху и в передней части АВ - узла.

Классификация Типичная (медленно - быстрая, или slow - fast) ПАВУРТ Атипичная быстро - медленная (fast - slow) ПАВУРТ.

Причины

Этиология. Врождённая предрасположенность. Провоцирующие факторы развития пароксизмов - психоэмоциональный стресс, физическая активность, приём алкоголя.

Патогенез Типичная (медленно - быстрая, или slow - fast) ПАВУРТ - импульс входит в желудочки по медленному a - пути, а возвращается на предсердия по быстрому b - каналу Необходимые условия - a - путь антероградный, b - путь антероградный и ретроградный, антероградный ЭРП b - канала больше антероградного ЭРП a - канала Атипичная быстро - медленная (fast - slow) ПАВУРТ - импульс входит в желудочки по быстрому b - пути, а возвращается на предсердия по медленному a - каналу Необходимые условия - a - и b - пути функционируют как в антеро -. так и в ретроградном направлении, ретроградный ЭРП b - канала больше ретроградного ЭРП a - канала.

Симптомы (признаки)

Клинические проявления - см. Тахикардия наджелудочковая.

Диагностика

Диагностика Стандартная ЭКГ Чреспищеводная ЭКГ Чреспищеводное и внутрисердечное электрофизиологическое исследование.

ЭКГ - идентификация Типичная (медленно - быстрая, или slow - fast) ПАВУРТ начинается после предсердной экстрасистолы, реже - после желудочковой Интервал P–Q предсердной экстрасистолы значительно удлиняется Ритм тахикардии регулярный, ЧСС 140–240 в минуту, преимущественно 160–220 в минуту Комплексы QRS узкие, зубец Р, отрицательный в отведениях II, III, aVF и положительный в отведениях I, aVL, V 5–6 . связан с QRS, наслаивается на QRS либо расположен за QRS, интервал R–P меньше 100 мс, R–P меньше 1/2 R–R Возможно развитие АВ - блокады без прекращения тахикардии Атипичная быстро - медленная (fast - slow) ПАВУРТ начинается после желудочковой эестрасистолы Ритм регулярный, ЧСС 140–240 в минуту Комплексы QRS узкие, зубец Р отрицательный в отведениях II, III и aVF, положительный в отведениях I, aVL, V 5–6 . связан с QRS, расположен далеко за QRS, интервал R–P больше 100 мс, R–P больше 1/2 R–R Возможно развитие АВ - блокады без прекращения тахикардии.

Лечение

Тактика ведения Необходимо снять напряжённость и тревогу у пациента, создать условия для уменьшения симпатических влияний, обеспечить доступ свежего воздуха Стимуляция блуждающего нерва (вагусные пробы) - массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, стимуляция рвотного рефлекса При неэффективности указанных мероприятий - чреспищеводная ЭКС или лекарственная терапия Показания для электроимпульсной терапии - нестабильная гемодинамика, сердечная недостаточность, прогрессирование ИБС При частых приступах тахикардии показана профилактическая антиаритмическая терапия Хирургические методы лечения показаны при пароксизмах тахикардии, сопровождающихся нарушением гемодинамики.

Чреспищеводная ЭКС Используют конкурирующую залповую сканирующую ЭКС Низкое АД не считают противопоказанием для проведения ЭКС Эффективность 90%.

Схема лечения: Трифосаденин 10 мг в/в болюсом Если нет эффекта через 2 мин трифосаденин 20 мг в/в болюсом Если нет эффекта через 2 мин верапамил 2,5–5 мг в/в Если нет эффекта через 15 мин верапамил 5–10 мг в/в; может быть эффективно сочетание трифосаденина или верапамила с вагусными приёмами Если нет эффекта через 20 мин прокаинамид 1000 мг в/в в течение 10 мин (при низком АД в одном шприце с 0,25–0,5 мл 1% р - ра фенилэфрина или 0,1–0,2 мл 0,2% р - ра норэпинефрина).

Эффективность трифосаденина более 90%.

Верапамил эффективность 90–95% в течение 1–30 мин. Период полувыведения составляет 18 мин. Противопоказан при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, АВ - блокаде, слабости синусового узла, застойной сердечной недостаточности. Нельзя вводить вместе или после b - адреноблокаторов, после прокаинамида или аналогичного антиаритмического препарата I класса (возможна асистолия или остановка синусового узла).

Профилактика развития пароксизмов тахикардии - блокаторы кальциевых каналов, b - адреноблокаторы.

Хирургические методы лечения - радиочастотная абляция медленного пути.

Сокращения ПАВУРТ - пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия ЭРП - эффективный рефрактерный период.

Кардиолог - сайт о заболеваниях сердца и сосудов

АВ-узловая реципрокная тахикардия

Эта тахикардия бывает у лиц без других заболеваний сердца. Частые жалобы - сердцебиение и одышка во время пароксизмов. Стенокардия. сердечная недостаточность, иногда даже шок могут наблюдаться при сопутствующих заболеваниях сердца. Обмороки могут возникать из-за очень высокой ЧСС или же из-за брадикардии или асистолии, которые иногда возникают после окончания пароксизма. Это тахикардия с узкими комплексами и ЧСС от 150 до 250 в минуту, возможна более высокая ЧСС.

Патогенез

В основе АВ-узловой реципрокной тахикардии лежит контур повторного входа возбуждения, образованный быстрым и медленным путями в АВ-узле. В 85-90% случаев возбуждение распространяется антеградно (из предсердий в желудочки) по медленному пути и ретроградно - по быстрому. Пусковым фактором АВ-узловой тахикардии служат предсердные или желудочковые экстрасистолы. Предсердная экстрасистола блокирует антеградное проведение по быстрому пути и проводится на желудочки по медленному; обратно возбуждение из желудочков идет по восстановившемуся быстрому пути. Реже желудочковая экстрасистола проводится ретроградно на предсердия по быстрому пути, а затем возвращается на желудочки по медленному. У 5-10% больных антеградное проведение идет по быстрому пути, а ретроградное - по медленному. ЧСС в основном зависит от скорости проведения по медленному пути, поскольку по быстрому пути импульс проводится очень быстро.

Тахикардия обычно прекращается при блокаде проведения по медленному пути. Контур повторного входа возбуждения не захватывает желудочки, поэтому на фоне АВ-узловой тахикардии возможна АВ-диссоциация (из-за дистальной АВ-блокады), блокады ножек пучка Гиса. Частота предсердных сокращений при этом не меняется, но может уменьшиться частота сокращения желудочков.

Диагностика

При типичной АВ-узловой реципрокной тахикардии зубцы Р обычно накладываются на комплексы QRS. При этом в отведении V 1 иногда появляется небольшой ложный зубец r’. Интервал RP обычно не превышает 100 мс. Пароксизм начинается внезапно, обычно с предсердной экстрасистолы, завершается тоже внезапно - ретроградным зубцом Р. После пароксизма может следовать короткая асистолия или брадикардия, обусловленная подавлением синусового узла. ЧСС может меняться, особенно в начале и конце пароксизма. Непостоянство ЧСС обусловлено изменением времени антеградного проведения по АВ-узлу. Ваготропные приемы могут замедлить или купировать тахикардию.

Лечение

Радиочастотная катетерная деструкция достигла таких успехов, что ее надо рассматривать наравне с медикаментозным лечением в качестве основного метода лечения этой тахикардии. Выбор зависит от особенностей больного и от течения заболевания.

Радиочастотная катетерная деструкция

Радиочастотная катетерная деструкция в 95% случаев устраняет пароксизмы и избавляет больного от необходимости постоянного приема препаратов.

Медикаментозное лечение

Блокаторы АВ-проведения (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дигоксин и аденозин) замедляют антеградное проведение по медленному пути, а препараты классов Iа и Iс - ретроградное по быстрому.

Вероятно, наиболее подходящий препарат для купирования АВ-узловой реципрокной тахикардии - аденозин. Его вводят в/в, Т 1/2 аденозина составляет 9 с. При неэффективности аденозина можно использовать бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция внутрь или в/в. Дигоксин начинает действовать не сразу, поэтому он неудобен для купирования пароксизмов, но его можно использовать для их профилактики. Вообще, для профилактики пароксизмов годятся все названные препараты, за исключением аденозина. Постоянной антиаритмической терапии в настоящее время обычно не проводят, поскольку радиочастотная катетерная деструкция весьма эффективна и безопасна.

Электрическая кардиоверсия

При нестабильной гемодинамике или очень плохой переносимости пароксизма можно прибегнуть к электрической кардиоверсии. Обычно достаточно небольшого разряда (10-50 Дж).

1. Б.Гриффин, Э.Тополь Кардиология М. 2008

2. John R. Hampton The ECG in practice Fourth edition, 2003

AV-узловая реципрокная тахикардия

AV-реципрокная тахикардия - самая частая форма непароксизмальных желудочковых тахикардий. Чаще выявляют у женщин; сопровождается сердцебиением, головокружением, пульсацией в области шеи и обычно не связана со структурным заболеванием сердца. Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд./мин.

Вначале считали, что круг re-entry ограничивается компактной частью AV-узла, но позднее появились данные о том, что перинодальная предсердная ткань является составляющей петли re-entry. Однако установлено, что AV-узловая реципрокная тахикардия может существовать и без участия предсердной ткани. Для возникновения AV-узловой реципрокной тахикардии необходимо два функционально и анатомически различных канала. В большинстве случаев быстрый путь (fast pathway) располагается рядом с верхушкой треугольника Коха. Медленный путь расположен сзади и ниже компактной части AV-узла и проходит вдоль септального края фиброзного кольца трехстворчатого клапана на уровне или чуть выше коронарного синуса.

Во время типичной AV-узловой реципрокной тахикардии медленный путь (slow pathway) выступает в качестве антероградного участка петли, в то время как быстрый (fast) канал - это ретроградное колено (то есть slow-fast re-entry AV-узла). Импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, в результате чего появляется зубец Р продолжительностью 40 мс, который накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него (70 мс). Для лечения пациентов с частыми и устойчивыми приступами АУ-узловой реципрокной тахикардии, которые предпочитают постоянную пероральную терапию и отказываются от катетерной абляции, может использоваться ряд противоаритмических препаратов. Стандартная терапия включает блокаторы кальциевых каналов, блокаторы Р-адренорецепторов и дигоксин. При лечении пациентов без структурной патологии миокарда, резистентных к препаратам, замедляющим АУ-проводимость, предпочтение отдается антиаритмическим препаратам класса 1С - флекаиниду и пропафенону. В большинстве случаев препараты класса III, такие как соталол или амиодарон, не применяют; препараты класса 1А - хинидин, прокаинамид и дизопирамид используют ограниченно, поскольку они требуют длительного применения, оказывают умеренную эффективность и обладают проаритмогенным действием.

Значительно ограничивает оценку эффективности противоаритмических препаратов при лечении АУ-узловой реципрокной тахикардии отсутствие крупных многоцентровых, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований.

Профилактическая фармакологическая терапия

Блокаторы кальциевых каналов, блокаторы Р-адренорецепторов и дигоксин. Комментарии относительно эффективности длительного перорального приема блокаторов кальциевых каналов, блокаторов р-адренорецепторов и дигоксина при лечении АУ-узловой реципрокной тахикардии ограничены небольшим количеством рандомизированных исследований данной группы пациентов. Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования небольшой группы из 11 пациентов свидетельствуют, что пероральный прием верапамила уменьшает количество и продолжительность приступов (как по сообщениям пациентов, так и по данным ЭФИ). Эти данные были получены при применении верапамила в дозе 360-480 мг/сут. Тенденция к более выраженному положительному эффекту отмечалась при применении препарата в более высоких дозах.

Дигоксин (0,375 мг/сут), верапамил (480 мг/сут) и пропранолол (240 мг/сут), назначаемые перорально 11 пациентам (по данным рандомизированного исследования), оказывали одинаковую эффективность. При этом не получено различий по частоте возникновения или продолжительности непароксизмальных желудочковых тахикардий при применении этих препаратов.

Препараты I класса

Данные, свидетельствующие об эффективности прокаинамида, хинидина и дизопирамида, взяты из старых литературных источников и ограничены небольшим количеством исследований.

В настоящее время эти препараты редко применяют при лечении пациентов с АУ-узловой реципрокной тахикардией. Отдаленный эффект перорального применения флекаинида при АУ-узловой реципрокной тахикардии сначала был показан в открытом исследовании. Флекаинид в дозах 200-300 мг/сут полностью подавляет пароксизмы тахикардии у 65% пациентов. Несколько рандомизированных двойных слепых исследований подтвердили эффективность флекаинида в предотвращении пароксизмов. По сравнению с плацебо количество приступов уменьшилось, при этом увеличилось среднее время до возникновения первого пароксизма, увеличивался межприступный интервал. Открытые продолжительные исследования свидетельствуют о хорошей переносимости и безопасности препарата. Среди пациентов без структурных заболеваний сердца 7,6% прекратили применение препарата в связи с отсутствием жалоб, а 5% - в связи побочными действиями флекаинида (как правило, со стороны ЦНС). Препараты класса 1С (флекаинид и пропафенон) противопоказаны пациентам со структурными заболеваниями сердца. Более того, препараты класса 1С часто назначают в сочетании с блокаторами р-адренорецепторов, чтобы повысить эффективность и снизить риск АУ-проведения 1:1 в случае возникновения трепетания предсердий.

Флекаинид обладает большей эффективностью при постоянной терапии, чем верапамил. Несмотря на то, что оба препарата (средние дозы 200 и 240 мг/сут соответственно) показали одинаковое снижение частоты приступов, у 30% пациентов, получавших флекаинид, полностью отсутствовала клиническая симптоматика, тогда как при применении верапамила - только у 13%. Доля пациентов, прекративших применение препаратов из-за побочных реакций, была почти одинаковой - 19 и 24% соответственно.

Пропафенон также эффективен при профилактике АУ-узловой реципрокной тахикардии. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании анализировали временные периоды, при которых лечение становилось неэффективным. Относительный риск неэффективности лечения для плацебо по сравнению с пропафеноном составлял 6,8. В другом исследовании показано, что пропафенон (300 мг 3 раза/сут) снижает частоту возникновения пароксизмов на ‘/5 по сравнению с плацебо.

Препараты III класса

Имеются только предположительные данные относительно применения препаратов III класса (амиодарон, соталол, дофетилид). Хотя многие из них были эффективны в применении для профилактики пароксизмов, тем не менее рутинного применения этих препаратов следует избегать из-за проаритмогеннго действия (torsades de pointes - веретенообразная желудочковая тахикардия). Результаты плацебоконтролируемого исследования свидетельствуют о том, что соталол по сравнению с плацебо увеличивает межприступный период AV-узловой реципрокной тахикардии. Как показало следующее многоцентровое исследование, у пациентов с непароксизмальными желудочковыми тахикардиями, получавших дофетилид (500 мкг 2 раза в сутки), в 50% случаев полностью исчезали симптомы при 6-месячном динамическом наблюдении, в то время как в контрольной группе устранение симптомов составило 6% (р 5 мин) купировало тахикардию у 7 из 9 пациентов. Пероральное применение амиодарона (в поддерживающей дозе 200-400 мг/сут) в течение 66±24 дня предотвращало пароксизмы у всех пациентов; при этом его основным действием было замедление проводимости по быстрому пути в ретроградном направлении. Следует отметить, что применение амиодарона безопасно у пациентов со структурной патологией сердца, особенно при снижении ФВ ЛЖ.

Пароксизмальная реципрокная ав узловая тахикардия

АВ-узловая тахикардия: механизм возникновения, клиника, диагностика и ЭКГ, лечение

При лечении пациента с аритмией врач должен учитывать подтип и особенности того или иного нарушения ритма сердца. Это обусловлено не только необходимостью грамотного оказания неотложной помощи при приступе тахикардии, но и правильным определением показаний для хирургического лечения в перспективе, если такая потребность возникнет. Именно поэтому и врачу скорой помощи, и дежурному врачу-кардиологу, и терапевту амбулаторно-поликлинической службы необходимо уметь четко и быстро определять основные критерии тахикардии на ЭКГ, а также помнить о препаратах, которые допустимо ввести пациенту с данным типом аритмии. Особенно это касается АВ-узловой тахикардии, или тахикардии из атриовентрикулярного соединения.

Что происходит при АВ-тахикардии?

Итак, АВ-узловая тахикардия – это нарушение нормального ритма сердца, в основе которого лежат анатомо-физиологические и биоэлектрические процессы, приводящие к ускоренному сбросу электрических импульсов от мышечных волокон предсердий посредством атрио-вентрикулярного узла (предсердно-желудочкового) вновь к волокнам предсердий.

В норме пропускная способность АВ-узла составляет околоимпульсов в минуту, а импульсы проводятся четко в антероградном направлении – от волокон предсердий к волокнам желудочков (по ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье). А в результате ускоренной импульсации волокна предсердий сокращаются в более частом ритме, а в сердце начинает одновременно функционировать два водителя ритма – синусовый узел и АВ-узел, чего в норме быть не должно. Мышечные волокна предсердий при этом получают импульсы и от синусового узла, и от АВ-соединения. Частота сердцебиения резко возрастает, достигая 140 ударов в минуту и выше, а в некоторых случаях составляяударов в минуту.

Распространенность и классификация атриовентрикулярной тахикардии

Данная форма тахикардии встречается более, чем у 60% всех пациентов с тахикардиями, и чаще возникает у молодых людей до 40 лет, в основном регистрируясь у лиц женского пола без видимых проблем со здоровьем.

АВ-узловая тахикардия относится к наджелудочковым, или суправентрикулярным, тахикардиям. Это важное подразделение, которое указывает на то, что пароксизмы наджелудочковой, в том числе и АВ-узловой тахикардии, представляют не такую большую опасность для жизни человека, как желудочковая тахикардия.

По своим патогенетическим особенностям АВ-узловая тахикардия является реципрокной, то есть «противоположной», ведь частые импульсы проводятся не в антероградном направлении (от предсердий к желудочкам), а в ретроградном (обратном) направлении.

По характеру течения АВ-узловая тахикардия может быть пароксизмальной и непрерывно рецидивирующей (если приступы тахикардии возникают часто, чередуясь с нормальным ритмом).

Почему возникает тахикардия из АВ-соединения?

Основным причинным фактором возникновения данной тахикардии является генетически детерминированное нарушение в строении АВ-узла. В клетках этого соединения, вместо единого пути проведения импульса формируется два пути. В результате часть импульсов двигается по обычному, быстрому пути, а при наличии провоцирующих факторов импульсы начинают двигаться и по медленному пути. Но в связи с тем, что волокна желудочков воспринимают импульсы от быстрого пути, импульсы от медленного пути вынуждены вернуться обратно к предсердиям. Формируется петля «re-entry», или механизм повторного входа волны возбуждения.

У относительно небольшой части пациентов с АВ-тахикардией выявляется ВПВ-синдром, обусловленный наличием дополнительных пучков проведения в АВ-узле – Кента, Махейма и др. Обычно при синдроме ВПВ ускоренные импульсы двигаются в антероградном направлении, но у части пациентов – в ретроградном, именно у них и возникает реципрокная тахикардия.

Из пусковых факторов, способных спровоцировать активацию петли re-entry, следует отметить возникновение предсердной экстрасистолы или синусовой тахикардии. Именно в результате возникновения дополнительных сокращений предсердий и активизируется повторный вход волны возбуждения.

Провоцирующими факторами, способными вызвать экстрасистолию или синусовую тахикардию, могут стать стресс, повышенные физические или психо-эмоциональные нагрузки, переедание, курение, употребление алкоголя, резкая смена температурного режима (баня, сауна).

Видео: механизм АВ-тахикардий и их отражение на ЭКГ

Как проявляется АВ-реципрокная тахикардия?

Приступ данного нарушения ритма вряд ли останется незамеченным для пациента. Обычно отмечается бурное начало, возможно, после воздействия провоцирующего фактора или на фоне полного благополучия. Тем не менее, у пациента резко возникает ощущение учащенного, иногда неритмичного сердцебиения, сопровождающееся головной болью, болью в области сердца, чувством нехватки воздуха, предобморочным состоянием. Могут отмечаться потливость, покраснение или бледность кожного покрова, похолодание и зябкость кистей и стоп, чувство внутренней дрожи, страх смерти и другие вегетативные расстройства.

Приступ может пройти самостоятельно (чаще так и бывает), а может потребовать экстренного обращения за медицинской помощью в связи с крайне плохим самочувствием и с тяжелым общим состоянием пациента.

Непрерывно рецидивирующая форма АВ-тахикардии также проявляется периодически возникающим ощущением учащенного сердцебиения, доставляющим значительный дискомфорт пациенту.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагноз АВ-узловой тахикардии правомочен только после регистрации ЭКГ в момент приступа. Основными критериями являются такие признаки, как – высокая частота сердцебиения (ЧСС болеев минуту), наличие нормальных, не деформированных и не уширенных комплексов QRST (в отличие от желудочковой формы тахикардии), отсутствие зубца Р в начале каждого комплекса, наличие отрицательного зубца Р в конце каждого комплекса (инверсия зубца Р).

Рисунок: АВ-узловая тахикардия на ЭКГ

Если пациент предъявляет жалобы на частое сердцебиение и плохое самочувствие, а на ЭКГ нет никаких признаков тахикардии, оправдано выполнение суточного мониторирования АД и ЭКГ по Холтеру, что бы не только зафиксировать АВ-тахикардию документально, но и выявить связь ее возникновения с физическими нагрузками, с приемом пищи и с другими факторами.

Если же и по Холтеру АВ-тахикардия не выявлена, а жалобы сохраняются, необходимо провести чреспищеводную стимуляцию сердца – электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ). Электрическая стимуляция предсердий в физиологическом режиме создает предпосылки для возникновения приступа АВ-тахикардии, который может быть зафиксирован на ЭКГ. По результатам обследования уже можно назначить то или иное лечение.

В плане дифференциального диагноза АВ-узловую тахикардию на ЭКГ следует отличать от других видов пароксизмальной тахикардии, и от мерцательной аритмии.

Таблица: виды нарушений сердечного ритма по типу тахикардии

Рисунок: различные наджелудочковые ритмы

Лечение АВ-тахикардии

Неотложная помощь при пароксизме данной формы тахикардии осуществляется с помощью приема под язык бета-адрено-блокаторов (верапамил, анаприлин по 1 таблетке), а также внутривенного введения верапамила, кордарона и АТФ.

После купирования приступа пациент может дальше обследоваться и лечиться в условиях поликлиники, потому что госпитализация в стационар показана только в случаях некупированного приступа и сохранения субъективных жалоб и дискомфорта, либо при присоединении осложнений.

При наличии у пациента регулярных приступов (более 2-3 раз в месяц) и/или при наличии тяжелой патологии сердца (перенесенные инфаркты миокарда, быстрое прогрессирование сердечной недостаточности) пациенту показан длительный прием антиаритмиков (аллапинина, сотагексала, пропанорма и др), а в ряде случаев решается вопрос о проведении радиочастотной аблации (прижигания) дополнительного пути проведения в АВ-узле внутрисосудистым доступом.

Осложнения и прогноз

Прогноз при данной форме тахикардии благоприятный, если у пациента не выявлен ВПВ-синдром. В противном случае прогноз утяжеляется за счет высокого риска возникновения фатальных нарушений ритма, в частности, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

В большинстве случаев подобные осложнения встречаются крайне редко, а риск внезапной сердечной смерти составляет менее 1-2%.

Обратите внимание, что вся информация размещенная на сайте носит справочной характер и

не предназначена для самостоятельной диагностики и лечения заболеваний!

Копирование материалов разрешено только с указанием активной ссылки на первоисточник.

Симптоматика

Как и другие заболевания, реципрокная узловая тахикардия имеет свои симптомы, а именно:

Приступообразное учащенное сердцебиение, больной ощущает, как сердце буквально «трепыхает» в груди;
Картина сопровождается одышкой;
Болевые ощущение в области сердца;
Слабость во всем теле и появление головокружения;
Редкие потери сознания и нехватка воздуха при слишком частом сердцебиении;
Приступ прекратится после задержки дыхания.

Причины появления заболевания

Долгое курение;
Перенесенные стрессовые ситуации;
Прием кофейных и алкогольных напитков;
Тяжелые нагрузки физического характера.

Диагностика патологии

Проводимые исследования

Лечение патологии

Помощь пациенту при лечении

На долю атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) приходится 85% всех суправентрикулярных аритмий, при условии исключения фибрилляции предсердий. В популяции пациентов, страдающих этой аритмией (а именно, тахикардия) соотношение между женщинами и мужчинами составляет 3:2. АВУРТ распространена во всех возрастных группах. Тем не менее, в большинстве случаев выраженные клинические проявления приходятся на возраст от 28 до 40 лет.

Клиника

У пациента с АВУРТ, как правило, нет признаков структурной патологии миокарда. Заболевание (тахикардия) протекает в виде приступов частого ритмичного сердцебиения, которое начинается и прекращается внезапно. Продолжительность пароксизма АВУРТ от нескольких секунд до нескольких часов, а частота их появления от ежедневных приступов аритмии до 1-2 раз в год. Симптоматика во время приступа зависит от частоты сердечных сокращений (обычно от 140 до 250 в минуту), функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, наличия сопутствующей патологии. Во время пароксизма больные обычно жалуются на слабость, головокружение, ощущение пульсации в сосудах шеи, в голове. Иногда приступ сопровождается развитием синкопального состояния, гипотонией.

Патогенез

В основе патогенеза лежит функциональное разделение атриовентрикулярного соединения на 2 канала с различными электрофизиологическими свойствами: «быстрый» и «медленный». Эти каналы формируют 2 антероградных предсердных входа в компактную часть атриовентрикулярного соединения в области треугольника Коха (анатомический участок, расположенный в межпредсердной перегородке в правом предсердии и ограниченный связкой Тодаро, верхним краем устья коронарного синуса и фиброзным кольцом трикуспидального клапана). При этом «быстрая» часть АВС находится в верхних отделах треугольника Коха, обладает свойствами «быстрого» проведения (при синусовом ритме проведение происходит именно по ней) и относительно высокими значениями рефрактерности. В то же время волокна «медленной» части располагаются в нижних отделах треугольника, проходят от верхнего края коронарного синуса, вдоль фиброзного кольца трикуспидального клапана к компактной части АВС. Эти волокна характеризуются более «медленным» проведением и низкими значениями рефрактерности. Различные электрофизиологические свойства двух групп волокон в этой области являются основой для формирования повторного входа возбуждения (ре-ентри) и существования тахикардии. При внеочередном сокращении предсердий (например при предсердной экстрасистоле) возникает блокада проведения в быстрой части и импульс медленно проводится на желудочки в нижних отделах треугольника Коха. За это время возбудимость в быстрой части успевает восстановиться и волна деполяризации, уже ретроградно распространяется на «быструю» часть, а затем вновь на «медленную». Таким образом, формируется ре-ентри в зоне треугольника Коха, которая лежит в основе АВУРТ.

Классификация

Различают типичную АВУРТ и атипичные формы АВУРТ. В том случае, если во время ре-ентри антероградно волна возбуждения проходит по медленной части АВС, а ретроградно по быстрой, то говорят о типичной АВУРТ (slow-fast). Среди атипичных форм выделяют вариант fast-slow (циркуляция волны деполяризации в обратном направлении) и slow-slow (ретроградно импульс проходит медленно) В этом случае волокна, поддерживающие ретроградный фронт возбуждения могут быть расположены в средних отделах треугольника Коха.

Диагностика

Регистрация ЭКГ (обязательно в 12 отведениях) во время приступа тахикардии и на фоне синусового ритма, с высокой степенью вероятности, позволяет диагностировать типичную АВУРТ. При синусовом ритме, как правило, на ЭКГ не выявляется каких-либо изменений. Во время приступа тахикардии интервалы R-R одинаковые, ретроградная Р-волна сливается с желудочковым комплексом, иногда формируется псевдо-r’, который не регистрируется при синусовом ритме (особенно в отведениях II, III, AVF, V1). При атипичной АВУРТ ретроградный зубец Р идентифицируется за желудочковым комплексом (т.н. тахикардии с длинным интервалом RP’). В этом случае косвенным признаком, свидетельствующим в пользу АВУРТ, будет отрицательная направленность ретроградного зубца Р в отведениях III, AVF. При возникновении тахизависимой блокады по одной из ножек пучка Гиса длина цикла тахикардии не изменяется. Кроме того, дифференциальный диагноз АВУРТ следует проводить со всем спектром тахиаритмий с «узкими» и/или «широкими» комплексами QRS.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование позволяет неинвазивным способом установить диагноз АВУРТ. Для типичной формы АВУРТ кроме вышеуказанных ЭКГ-характеристик характерно: внезапное удлинение интервала PQ при проведении программированной стимуляции предсердий (т.н. «Jump» – феномен или «скачок»), который объясняется относительно высоким значением эффективного рефрактерного периода быстрой части АВС и распространением импульса по медленной части; во время тахикардии интервал VA менее 80 мс (от начала зубца R в отведении V1 до зубца А на пищеводном канале регистрации.

Проведение эндокардиального электрофизиологического исследования в современной кардиологии является абсолютным показанием у пациентов с АВУРТ. Признаками типичной АВУРТ во время эндоЭФИ являются:

наличие феномена Jump (более 40 мс) интервала А2-Н2 при проведении программации предсердий (при введении экстрастимулов с 10 мс шагом преждевременности). Этот феномен может присутствовать у 30% здоровых людей или же отсутствовать у пациентов с АВУРТ в 30% случаев. Часто после внезапного удлинения интервала A2-H2 происходит старт клинической тахикардии.
интервал VA во время тахикардии (от начала комплекса QRS в отведении V1 до начала предсердной активации верхне-латеральных отделах правого предсердия не более 90 мс при типичной форме АВУРТ)
т.н. «центральный» тип ретроградной активации предсердий во время приступа тахикардии (т.е. наиболее ранняя ретроградная предсердная активация происходит в области электродов регистрирующих активность пучка Гиса)
отсутствие феномена «продвижения» (advancement) интервалов А’-A’ при проведении синхронизированной с пучком Гиса стимуляции желудочков. Этот феномен свидетельствует о том, что ретроградное проведение во время тахикардии при нанесении желудочкового экстрастимула происходит только по пучку Гиса и исключает проведение по добавочному атриовентрикулярному проведению

Лечение

Пароксизм АВУРТ: Приступ может быть эффективно купирован проведением рефлекторных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидных синусов). Из фармакологических средств препаратами выбора являются верапамил, аденозин, обзидан, новокаинамид. Лекарства могут назначаться как перорально, так и парентерально. Чреспищеводная учащающая стимуляция также может рассматриваться как метод восстановления синусового ритма.

Длительный профилактический прием антиаритмических препаратов: Препараты могут назначаться для постоянного приема у пациентов с часторецидивирующими приступами тахикардии. Препаратами выбора являются хинидин, новокаинамид, дизопирамид (при отсутствии структурных заболеваний сердца); верапамил; кордарон; соталол; бета-блокаторы. В случае редких, гемодинамически незначимых эпизодов аритмии может использоваться терапия по требованию. В этом случае антиаритмические препараты применяются перорально только во время приступа тахикардии. Чаще всего используются флекаинид 200 мг или сочетание дилтиазема 120 мг и анаприлина 80 мг.

Катетерная абляция

На сегодняшний день катетерная абляция АВУРТ является наиболее действенным способом терапии этой аритмии, который позволяет пациенту полностью отказаться от приема антиаритмических препаратов. Эффективность РЧА АВУРТ составляет 98-99%. Осложнения в виде развития АВ-блокады высоких степеней при модификации медленной части методом РЧА встречается в 1% (по данным ведущих электрофизиологических лабораторий мира). В основе лежит деструкция волокон «медленной» части в нижней части треугольника Коха. Критериями эффективного РЧ-воздействия (используется конвенционный катетер, мощность до 50 Вт, температура до 60 градусов Цельсия) являются появление ускоренного ритма из АВС во время нанесения аппликации, элиминация феномена «скачка» при проведении программированной предсердной стимуляции, отсутствие АВУРТ при стимуляции в режимах ее индукции. РЧА АВУРТ является абсолютным показанием у пациентов, страдающих этой аритмией. Противопоказанием к проведению этой операции является предпочтение самим пациентом проведения постоянной антиаритмической терапии.

В РХЦ интервенционной кардиологии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 1999 по 2005 г. выполнено около 200 РЧА по поводу АВУРТ. Эффективность процедуры после первой сессий составила 97%, после второй — 100%. Осложнений, связанных с оперативным лечением, не было.