AGIUV 会報、特別号、2013 年 udk 616.8-007: 616.853.3

熱性けいれんを伴うsydroml melasの発症

（ケーススタディ）

それ。 ムサベコワ、A.i. カムジナ

キルギス・ロシア・スラブ大学、神経内科・脳神経外科、キルギス、ビシュケク

熱性けいれん (FS) は古代から知られています。 ヒポクラテスはまた、FS は生後 7 歳までの子供に最も頻繁に発生し、年長の子供や成人にはあまり発生しないと書いています。 しかし、「熱性けいれん」という用語は、1904 年に B. Hochsinge によって、発熱を背景に小児期に発症するけいれん性発作を指すために初めて使用されました。 現時点では、熱性けいれん（AF）の臨床像では、けいれん性発作だけでなく非けいれん性発作も観察される可能性があるため、FS よりも熱性けいれん（AF）について話すことが好ましい2]。 1993 年の ILAE の定義によれば、AF は CNS 感染によって引き起こされない発熱性疾患に関連して生後 1 か月を超える小児に起こる発作です。 過去に新生児発作や理由のない発作がなく、他の急性症候性発作の基準を満たしていない。 2001 年の分類草案によれば、AF はてんかんの強制診断を必要としない症状のグループとして分類されています。 したがって、AF は生後 6 か月以上の小児に起こるてんかん発作のエピソードとして定義されます。 神経感染症や代謝障害を伴わないウイルス性または細菌性疾患の際の体温上昇の場合、最長5年。 真の心房細動は、ドラベ症候群などのさまざまな形態のてんかんの構造の一部である可能性がある熱性発作とは区別する必要があります。 まれに、小児におけるミトコンドリア病の最初の症状が AF である場合があります。

MELAS 症候群 (乳酸アシドーシスと脳卒中様エピソードを伴うミトコンドリア脳筋症) は、S. Pavlakis らによって最初に別の疾病分類学的形態として同定されました。 1984年にのみ。 この疾患は、ミトコンドリア DNA の点突然変異に関連するミトコンドリア疾患のグループに属し、ミトコンドリア呼吸鎖におけるエネルギー産生の違反を引き起こします。 点突然変異は多くの遺伝子 (MTTL1、MTTQ、MTTH、MTTK、MTTS1、MTND1、MTND5、MTND6、MTTS2) で発生し、母系を通じて受け継がれることが知られています。 MELAS 症候群の有病率は、さまざまな症状とそれに伴う診断の難しさにより推定することが困難です。 2000 年までに、この病気に関する 120 以上の観察結果が発表されました。 MELAS 症候群の主な症状は、運動不耐症、脳卒中様エピソード、けいれん、筋組織生検での「赤い」線維、乳酸アシドーシス、および 40 歳未満での発症です。 MELAS 症候群は、他のミトコンドリア疾患であるカーンズ・ザイアー症候群や MERRF と区別する必要があります。

以下は、ビシュケクに住む2003年生まれの患者P.についての私たち自身の観察です。 2013 年の春、ある子供が脚と腕に最長 2 分間続く強直間代性けいれんを訴え、意識喪失と発作の進行を訴えてビシュケクの MEBI LTD クリニックを訪れました。

37°Cを超える体温の上昇、および学校の​​教材の習得の困難、記憶喪失、疲労と筋力の低下、歩くときのぎこちなさの出現を背景にのみ。

少女の病気の発症は、体温が38℃まで上昇したことを背景に、最長1分間続く全身性の強直間代発作を伴って生後6か月で認められ、その後彼女は共和党病院に入院した。ビシュケクの感染症病院、神経感染症の可能性は否定された。 その後、体温が 37°C を超えるたびに AF が発生しました。 1歳のとき、キルギス共和国国立小児科・小児外科センターに連絡したところ、脳のMRI検査、EEG検査が行われたが、病理は検出されず、デパキンが20mg/kg/kgの用量で処方された。日。 しかし、抗けいれん薬を服用している間もAFは続いた。 5歳のとき、彼らは独自にモスクワの共和党小児臨床病院（RCCH）に申請し、そこで脳のMRI検査と日中の睡眠のビデオEEGモニタリング（VEM）検査が繰り返されたが、やはり病状は検出されなかった。 RCCH の医師は彼を原因不明てんかんと診断し、デパキンの用量を 25 mg/kg/日まで増量することを推奨しました。 私は総合学校の最初の３クラスを成績「４」と「５」で終えました。 9歳のときから、母親は、身体活動後の子供の急速な疲労が徐々に増加し、学校の教材を習得するのが困難であることに気づき始め、精神薄弱の子供のための専門の学校施設に子供を転校させるかどうかという問題が生じました。 デパキンクロノを25 mg/kg/日の用量で服用している7年後でも、AFは子供を悩ませ続けた。

生命の既往歴から：最初の妊娠の子供は、妊娠初期に軽度の中毒症を背景に進行し、5か月以内に発熱のない急性呼吸器ウイルス感染症のエピソードを経験しました。 正期産、頭側症状は独立、アプガースコア 7/8 点、CM - 3340 グラム、身長 - 52 cm 子供の早期発達は年齢基準に一致していた。

10歳のときにクリニックで検査を受けたとき、脳神経の一部に舌のわずかな右偏位、腕と脚の低血圧の形のミオパシー症候群、軽度の筋萎縮症がありました。腕と脚の近位部の筋力が最大 4 ポイント低下し、腱反射が低下するほか、ロンベルグ姿勢でのわずかなよろめきや、指・鼻・膝かかとのテストを行う際のぎこちなさ、短所の減少などもみられます。期間記憶と注意力。

追加検査：Hb 112 g / l、赤血球3.5 * 10 -12 / l、肝臓検査、総タンパク質、糖、クレアチニンが正常範囲内。

5 年後も AF が継続し、バルプロ酸に対する耐性が発現し、ミオパシー症候群が加わり、認知機能が低下したことから、患者がミトコンドリア病理、すなわち MELAS 症候群を患っている可能性があることが示唆されました。

多くの追加の研究を実施するためです。 NCPおよびDCで行われた筋電図検査により、運動単位の電位持続時間が30〜35%減少し、末梢神経に沿った通常の伝導速度での振幅が減少するという形で、原発性の筋肉タイプの病変が明らかになりました。 。 VEM を繰り返しても、病理は検出されませんでした。 V.M.にちなんで名付けられたSVS研究所では アルマトイのサビノフ市では、薬を服用する前の血液中のデパキン濃度は86.98 ng / ml、薬を服用して2時間後は50〜100 ng / mlの割合で113.61 ng / mlと測定されました。 アルマトイのプリヴァ診療所では、空腹時の乳酸含有量が3.1 mmol/l、最大1.7 mmol/lと測定されました。 MELAS症候群の予備診断が行われ、デパカインからケプラへの変更、コエンザイムQ10、カルニチン、ビタミンB群、ビタミンEの導入、糖質制限食の推奨、遺伝子検査が推奨されました。

したがって、我々が提示した臨床例では、その子供は単純性心房細動を患っており、薬剤耐性が存在するにもかかわらず、その予防的治療としてデパインが数年間の長期使用で処方された。 AFの小児に対する抗けいれん薬の予防的使用の有効性に関する明確な証拠が不足していることを考慮すると、この症例におけるデパキンの任命は不適切であった。 したがって、文献によると、デパキンとバルビツレートの長期使用はミトコンドリア疾患の経過を著しく悪化させ、場合によっては病理学的過程の進行につながることがあり、それが私たちの臨床例で起こりました。

参考文献:

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熱性けいれんは、小児におけるミトコンドリア疾患の最初の症状であることが多く、この疾患のタイムリーな診断と病原性治療の開始が非常に困難になり、場合によっては疾患の経過や予後を悪化させる薬剤の使用を引き起こすことがあります。

キーワード: けいれん、治療。

熱性けいれんは小児におけるミトコンドリア病の最初の症状であることが多く、タイムリーな診断と早期治療が非常に困難であり、場合によっては薬物の使用が病気の経過や予後を悪化させることがあります。

キーワード: けいれん、治療。

udk 616.831-005.4

若年患者におけるミトコンドリア脳症の症状としての虚血性脳卒中の症例

年

カルボゾワ K.Z.、ルツェンコ I.L.

I.K. にちなんで名付けられたキルギス国立医学アカデミーの神経内科、医療遺伝学コースあり アクンバエワ

ビシュケク、キルギス

若い年齢（45歳まで）における脳卒中の有病率は、脳血管障害の全症例の2.5～10％であり、増加し続けています。 若い患者における虚血性血管障害の最も一般的な原因は、脳血管系の異常、解剖、心臓病理、片頭痛、凝固欠陥、AFLSなどです。

過去 5 か月間で、キルギス共和国保健省 (NHMZKR) 管轄の国立病院第 1 神経内科では 608 人の患者が治療を受けました。 虚血性脳卒中患者46人（7.5人）の病歴を分析し、そのうち4人（8.7％）が若年者（WHOによれば45歳未満）であった。 表 1 に虚血性脳卒中のサブタイプを示します。

急性脳血管障害（ACI）の初期診断で入院し、動的な観察と特別な追加検査でのみ病気の本質を確認できた患者の症例を紹介します。

表1。

脳卒中のサブタイプ 患者数 (%)

アテローム血栓性 32 69.5

ラクナー6 13.04

血液レオロジー 3 6.5

心塞栓性 3 6.5

ミトコンドリア 1 2.2

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テーマに関するプレゼンテーション: MELAS症候群

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MELAS 症候群 (英語: ミトコンドリア脳筋症、乳酸アシドーシス、および脳卒中様エピソード - 「ミトコンドリア脳筋症、乳酸アシドーシス、脳卒中様エピソード」) は、タイトルに挙げた症状を特徴とする進行性の神経変性疾患であり、多型症状を伴います。 - 糖尿病、発作、難聴、心臓病、低身長、内分泌疾患、運動不耐症、精神神経障害。

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歴史 MELAS 症候群は、S. Pavlakis らによって疾病学的に独立した形態として初めて特定されました。 しかし、この病気が以前に「家族性ポリジストロフィー、ミトコンドリア性ミオパチー、乳酸血症」という名前で記載されていたと信じる理由があります。 1994 年までに、MELAS 症候群に関する 110 件の観察結果が文献に発表されました。

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病因、病因 MELAS はミトコンドリア疾患を指します。 この症候群は、ミトコンドリア DNA の点突然変異の結果として発症します。 MELAS 症候群に関連する 3 つの点突然変異の局在が明らかになりました。2 つはトランスファー RNA に、1 つはシトクロム c オキシダーゼにありました。

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病理学的変化 MELAS 症候群および他の多くのミトコンドリア脳筋症 (カーンズ・セイヤー症候群、MERRF など) の特徴的な病理学的兆候は、「断裂した」赤色線維 (RRF) です。ゴモリートリクローム染色。 それらはミトコンドリア DNA 損傷の形態学的基質であり、異常なミトコンドリアの増殖によって形成されます。 赤い「引き裂かれた」線維は、トランスファー RNA 遺伝子に損傷を与え、ミトコンドリア内のタンパク質合成の混乱を引き起こす突然変異の結果です。 コハク酸デヒドロゲナーゼの活性が高い血管の存在や、シトクロムc-オキシダーゼ陽性の筋線維が大量に存在するなどの筋組織の形態学的特徴が、MELAS症候群の特徴であることが示されており、これにより鑑別が可能となる。それはカーンズ・セイヤー症候群とMERRF症候群によるものです。 この病気における脳損傷の最も具体的な兆候の 1 つは、新旧の梗塞巣の存在です。

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「引き裂かれた」赤色繊維 (RRF)

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臨床像 最初の兆候は多くの場合 6 ～ 10 歳で現れますが、病気が早期に発症する (最長 2 歳) ことも、後期に発症する (21 ～ 40 歳) ことも可能です。 病気の最初の兆候が現れる前に、ほとんどの患者は正常に成長します。 初期の臨床症状：けいれん、再発性頭痛、嘔吐、食欲不振、運動不耐症、精神障害、神経症状（麻痺、運動失調など）。

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臨床像 身体活動に対する不耐症、その後健康状態が悪化し、筋力低下が現れ、時には筋肉痛が現れます。 脳卒中様エピソードは、頭痛、めまいの再発発作、局所的な神経症状（麻痺、四肢の麻痺、脳神経）の発症、および昏睡によって現れます。 MELAS 症候群のけいれんは非常に多様です - 限局性発作、全身性強直間代性、ミオクローヌス。 発作は抗けいれん剤療法の影響をほとんど受けません。

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臨床像 認知症は通常、病気の進行とともに発症しますが、明らかな症状として現れることは比較的まれです。 ミオパチーの症状複合体（筋力低下、疲労、場合によっては栄養失調）。 この病気の発症が早い場合、その経過はより悪性になります。 つまり、20歳未満でMELASが発症すると、死亡率は30％になります。

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主な診断基準は、運動不耐症、40歳未満（通常は20歳未満）の発病、脳卒中様エピソード、けいれん、骨格筋生検における「引き裂かれた」赤い線維、およびその他の疾患である。 乳酸アシドーシス、進行性認知症、ミオパシー症候群、低身長、難聴。

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追加の診断基準：脳のコンピューター断層撮影（CT）または磁気共鳴画像法（MRI）での大脳基底核の石灰化、運動失調、昏睡、視神経萎縮、網膜色素変性症、ウルフ・パーキンソン・ホワイト症候群、心不全、進行性外眼筋麻痺; 心臓の伝導障害; 糖尿病。

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実験室および機能研究のデータ：この病気の特徴的な兆候は、血液および脳脊髄液中の乳酸アシドーシスの検出です。 脳脊髄液中の患者の半数では、乳酸とタンパク質のレベルの増加が検出されます。呼吸鎖酵素の研究は非常に重要であり、複合体 I 酵素の活性の変化がより頻繁に検出されます。ECG: 心臓伝導ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群を検出できます。 脳のCT：梗塞領域は半球に多く見られますが、小脳や大脳基底核にはあまり見られません。 大脳基底核の石灰化、大脳皮質の萎縮が起こる可能性があります。 脳血管造影：血管（動脈、静脈、毛細血管）の口径の増加。

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患者 A の脳 MRI、T2 強調画像。 a、b – 1 番目の研究: 両半球の頭頂葉の投影における信号強度の増加の対称的な焦点。 c、d – 2番目の研究: 右半球の側頭葉と頭頂葉の投影では、変化したMR信号のゾーンが拡大しています。 頭頂葉の投影における左半球では、病理学的焦点のサイズが著しく減少しました。

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脳のCT: 頭頂葉まで部分的に広がっている左半球の側頭葉で、わずかに密度が低下した焦点が決定されます(矢印)。 両半球では、レンズ核と視結節の領域で密度の増加した病巣（石灰化）が確認されます。

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患者 A における SPECT による脳灌流の研究。a ～ c​​ - 研究 2003 年 11 月 12 日 - 右半球の側頭領域の低灌流領域 (青と緑) (a) と後頭葉の高灌流領域 (赤) b）および左半球の側頭葉（c）。 d-f – 2004 年 2 月 18 日の研究 – 以前の研究と比較して、左側頭葉の灌流の減少 (f)。

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治療 対症療法 生化学的欠陥の修正には、コエンザイム Q10 (80 ～ 300 mg/日)、ビタミン K1、K3 - フィロキノン (25 mg/日) およびメナジオン (1 日あたり 75 mg まで)、コハク酸 (6 まで) mg /日）、ビタミンC（2〜4g /日）およびその他のビタミン（リボフラビン、チアミン、ニコチンアミド）が使用されます。 生理学的条件下でコエンザイムQ10は、複合体IおよびIIから複合体IIIに電子を伝達し、それによって呼吸鎖の安定化、乳酸およびピルビン酸のレベルの低下に寄与することが知られています。 ビタミン K1 と K3 は明らかに、複合体 I と III のレベルで電子輸送の機能を果たすことができます。 コハク酸は、II 錯体の電子の移動を確実にします。 ビタミン C は、重要な抗酸化物質であるだけでなく、IV 複合体の電子供与体としても考えられています。 アスコルビン酸に加えて、ミトコンドリア膜への酸素ラジカルによる損傷を防ぐためにビタミンE（300〜500mg/日）が処方されます。

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治療 ATP の合成を刺激するために、脳組織のエネルギー代謝を高める特性を持つイデベノン (90 ～ 180 mg/日) を使用することが提案されています。 酸化プロセスに積極的に関与する補酵素NADとFADの前駆体であるビタミンのリボフラビン（1日あたり100mg）とニコチンアミド（1日あたり1gまで）の導入も、ミトコンドリアのエネルギー生産を改善するのに役立ちます。 続発性カルニチン欠乏症のため、患者には L-カルニチン (1 日あたり最大 100 mg) が処方されます。 血液および脳脊髄液中の乳酸濃度を下げるために、ジクロロ酢酸ナトリウム（25～100 mcg / kg）が使用されます臨床検査を使用して、内分泌系の機能障害（糖尿病、副甲状腺機能低下症）の可能性を確認する必要があります心血管系（遮断）。 違反が検出された場合は、医学的な修正が行われます。

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ミトコンドリア筋症、脳筋症、乳酸アシドーシス、脳卒中様エピソード
大脳基底核の石灰化、小脳萎縮、乳酸の増加。 MELASと診断された人のCT画像
専門	神経学

遺伝学

MELAS と診断されたが、既知の変異を持っていない人の筋生検。 (a) Gomori の修正トリコロール染料には、ぼろぼろの赤い繊維がいくつか見られます (矢印)。 (b) シトクロム c オキシダーゼ染色。タイプ 1、わずかに染色されたタイプ II 線維、暗い線維、および異常なミトコンドリア集合を伴う少数の線維 (矢印) を示します。 チトクロム C オキシダーゼ陰性線維は、通常、ミトコンドリア脳症、乳酸アシドーシス、および脳卒中様エピソード (MELAS) で見られることに注意してください。 (c) コハク酸デヒドロゲナーゼ染色では、いくつかの不規則な青色繊維と血管ミトコンドリアの強い染色が示されています (矢印)。 (d) 電子顕微鏡では、準結晶性封入体 (矢印)、オスミオフィリック封入体 (大きな矢印)、およびミトコンドリア空胞 (小さな矢印) を含むミトコンドリアの異常な集合が示されています。

MELAS は、ミトコンドリア DNA 内の遺伝子の変異によって引き起こされます。

NADHデヒドロゲナーゼ

における突然変異 MT-TL1すべての MELAS 症例の 80% 以上を引き起こします。 これらは、ミトコンドリアがタンパク質を生成し、酸素を使用し、エネルギーを生成する能力を低下させます。 研究者は、ミトコンドリア DNA の変化がどのようにして MELAS の特定の兆候や症状につながるのかを解明していません。 彼らは、さまざまな組織、特に脳におけるミトコンドリア遺伝子変異の影響を調査し続けています。

継承

この状態はミトコンドリア パターンで遺伝します。これは母性遺伝およびヘテロプラスミーとしても知られています。 この遺伝パターンは、ミトコンドリア DNA に含まれる遺伝子を指します。 ミトコンドリアは胚の発育に寄与するのは精子ではなく卵子であるため、赤ちゃんのためにミトコンドリア状態を経験するのはメスだけです。 ミトコンドリア障害は家族のどの世代にも現れる可能性があり、男性と女性の両方に影響を与える可能性がありますが、父親がミトコンドリアの形質を子供に伝えることはありません。 ほとんどの場合、MELAS 患者は母親から変化したミトコンドリア遺伝子を受け継ぎます。 あまり一般的ではありませんが、この障害はミトコンドリア遺伝子の新たな変異に起因し、MELAS の家族歴のない人々に発生します。

診断

治療・予後

患者は、特定の時点で体のどの領域が影響を受けているかに応じて管理されます。

S.K. ドネツク国立医科大学のエフトゥシェンコ氏。 M. ゴーリキー

まとめ

小児のミトコンドリア病- これらは主に脳（けいれん、脳卒中）、骨格筋、心臓（すなわち、脳心筋症症候群）への損傷によって現れるため、神経小児科の最も重要な部門の1つです。 この記事では、最も重篤なミトコンドリア疾患の 1 つである MELAS 症候群に関する文献と独自の資料を紹介します。 診断アルゴリズムが実証され、病原性予防療法、代謝性脳卒中（急性期）の治療の可能性とその結果が示されています。

キーワード

代謝性脳卒中、ミトコンドリア病、子供たち。

最近、血管神経学（特に小児）において、「代謝性脳卒中」という用語が「市民権」を獲得しました。 同時に、現代の国際疾病分類（ICD）にはそのような用語はありませんが、別の見出しが割り当てられています-「代謝性脳症」（ME）-さまざまな、主に体性疾患における代謝障害による脳損傷。 代謝性脳卒中（MI）は、ME の頻繁な合併症です。 その病因によれば、MIは虚血性脳卒中に近いですが、異種性虚血性脳卒中の8つの亜種には含まれていません。 実際、MIの発症メカニズムでは、偏性症候群は虚血性低酸素段階ですが、その発生の性質と期間の観点からは、わずかに異なる生化学的カスケードに関連しています。 同時に、グルタミン酸およびアスパラギン酸の興奮毒性（自己調節障害の最終段階として）が存在し、最終的にはアポトーシスおよびグリアおよびニューロンの壊死を引き起こします。 しかし、以前の組織の低酸素症は、血管以外の他のメカニズムによって引き起こされます。 この点に関して、我々は、原因不明脳卒中（さまざまな著者によれば、虚血性脳卒中の一般人口における頻度は12～25％である）の病因の解明がその発生の減少につながることを排除するものではない。 MI の信頼できる診断によるものです。 しかし、一般に、代謝性脳卒中は、直接の先天性の代謝障害または後天性の体性疾患の結果です。

文献と私たち自身の観察を分析した結果、成人神経科医と小児神経科医の両方によるMIの病因と病因の解釈には重大な矛盾があるという結論に達しました。

成人の神経科医は、MIを代謝性脳症の合併症と解釈しており、代謝性脳症は主に多くの体性疾患の合併症である：慢性膵炎、持続性肝炎、発酵症を伴う慢性大腸炎、CRFを伴う慢性腎炎、糖尿病、X疾患におけるメタボリックシンドロームなど：高コレステロール血症、高血圧、糖尿病、痛風。 多くの腫瘍随伴性プロセス (特に気管支原性癌) も MI を引き起こす可能性があります。 同時に、ミトコンドリアの病状によって引き起こされる心筋梗塞は、成人神経学ではまれな病状として記載されています。 私たちの観察によると、この病状（特に18〜45歳の若者）はより頻繁に発生しますが、解釈は異なります。 せいぜい、MI は高シスチン血症または他のアミノ酸の代謝障害に関連しています。

成人の神経科医もまた、典型的な脳卒中の症状が存在する場合でも矛盾することが多い MRI データによって誤解されます。 MI における MR 断層像に関する結論は、典型的な虚血病巣、局所的な浮腫 (腫瘍を模倣したもの) から片麻痺が存在する病理の「欠如」まで、多極的な像を説明しています。

それにもかかわらず、放射性代謝標識を用いた陽電子放出断層撮影のデータは、多くの場合、「偽性脳卒中 MI」という用語として使用される、体性疾患の特徴的な兆候の 1 つとして「白く透明な」脳卒中を発症する可能性を示しています。 逆説的ですが、小児科診療では、代謝性（ミトコンドリア）脳卒中の影響は、骨化（大脳基底核、乳頭神経節、脳脚の病巣）の形でのMRI曝露によって明確に区別されます。

臨床医による「疑似脳卒中」という用語の別の使用法もあり、虚血性脳卒中が限局性と診断され、診療の開始時、発生時期、および特定の脳への損傷の局所性から脳腫瘍として解釈されることが多い場合に使用されます。構造物。 ただし、腫瘍が脳卒中を模倣しているという別の状況も考えられます。 かつて、当科の職員が、脳腫瘍の診療所を模倣した虚血性脳卒中の問題に関する博士論文を擁護しました（E.I. Virozub、1988年）。 同時に、様々な脳構造に対する抗脳抗体の技術を用いて、血液や脳脊髄液による鑑別診断が可能となる可能性が示された。 初めて、脳抗原の障壁を越えた「漏出」の臨床モデルがそのような材料でテストされた(SK Evtushenko、1985)。 偽脳卒中の問題に関する最近の研究により、成人の神経学では「偽脳卒中」という用語はますます使用されなくなり、「代謝性脳卒中」という用語が優先されるようになりました。

同時に、小児神経学における MI の解釈は異なる性質を持っています。 これは主にさまざまな代謝の先天性障害によるものですが、頻度は低いですが、小児の代謝性脳卒中を引き起こす特定の体性疾患を伴います。 酸尿（プロピオン酸、メチルマロン酸、イソ吉草酸に関連）; ホモシストン尿症。 ファブリー病; 黄色腫症（ハンディ・シューラー・クリッチェン病）。 初期の家族性アテローム性動脈硬化症。 ビタミンB、C、ビオチン、ニコチン酸の欠乏; CADASIL 症候群 (Сerepal 常染色体優性動脈硬化症、皮質下梗塞、白質脳症) など。

小児における代謝性脳卒中の最も一般的な原因は、明確に定義されたミトコンドリア疾患です。 小児における心筋梗塞（体原性偽脳卒中という用語に関連して）はあまり一般的ではありませんが、膵臓、肝臓、腎臓、糖尿病、アセトン血症などの慢性病理にも関連しています。

これらの体細胞性疾患では、ミトコンドリア機能が再び損なわれ、主要なエネルギー酵素であるカルニチンの欠乏が発症する可能性があることもよく知られています。 この概念は、MI が多くのミトコンドリア疾患およびミトコンドリア症候群の経過を複雑にする可能性があるという事実によって裏付けられています。

ピアソン・マロー症候群。小児における主な臨床症状は、発達遅延、脳症、脂肪便、大腸炎、血小板減少症、および重大な膵臓機能不全です。

MNGIE症候群（筋神経胃腸障害および脳症）。 この症候群の基礎は、脳症症候群と組み合わせた胃、膵臓、腸の病理です。

DIDMOAD症候群（尿崩症、糖尿病、視神経萎縮性難聴）は、ミオパシー様症候群、精神言語障害の形をした脳症、糖尿病および尿崩症、視神経の萎縮、難聴です。

ミトコンドリア疾患に関連し、神経系の明らかな病理に関連する古典的な症候群は次のとおりです。

MELAS - ミトコンドリア脳症、ミオパチー、乳酸アシドーシス、脳卒中様エピソード (ミトコンドリア脳症、ミオパチー、乳酸アシドーシス、脳卒中様エピソード)。

NARP - 神経障害、運動失調、網膜色素変性症 (神経障害、運動失調、網膜色素変性症)。

MERRF - ミコクローヌスてんかん Regged-Red Fipes (赤い線維が引き裂かれたミオクローヌスてんかん)。

T. カーンズ - G. セイヤー症候群 (カーンズ - セイヤー症候群) - 全身麻痺、外色素変性網膜炎、房室板状噴門。

上記の症候群は、主要なミトコンドリア疾患の主な症状を表します。 当然のことながら、それらのそれぞれには、特定のミトコンドリア症候群に特有の神経学的および体性症状が多数あります。

小児神経科医の診療ではあまり一般的ではないミトコンドリア疾患は他にもありますが、これらも主に神経系の病理として現れます。

レバーの遺伝性視神経病理学 (LHON)。

アミノグリコシドと糖尿病に関連する難聴。 小児および若者における認知症を伴う亜急性壊死性脳症。

カーンズ・セイヤー症候群と同様の独立した疾患学的形態としての眼筋麻痺を伴うミトコンドリア脳筋症。

壊死性脳筋症（リー病 - ICDによるとG 31.8） - 精神運動遅滞、体重減少、協調運動障害、筋低血圧、それに続く筋緊張亢進、視神経の萎縮、呼吸窮迫症候群。

すべてのミトコンドリア病理の主な生化学的兆候は、血液および脳脊髄液中の乳酸およびピルビン酸のレベルの増加を伴う乳酸アシドーシス、酸尿症です。

ミトコンドリアに基づく他の、あまり一般的ではない症候群については、記事の中で 3 つの目標を示しました。

これらの病気はいずれも（十分に知られていない疾患ではありますが）、MIを含む神経系の器質的病理によって複雑になります。

列挙されたすべての分類および未分類のミトコンドリア疾患の基本的な、そしておそらく主な臨床症状は、脳筋症および脳心症症候群です。

なぜ一部の小児の脳筋症が脳卒中で終わるのか、他の小児では末梢神経系や筋肉に移行し、また他の小児では心筋症やディストレス症候群などに移行するのかは依然として不明である。

これらの古典的なミトコンドリア症候群は、ほとんどの場合、MI を合併します。 この状況は、ミトコンドリア疾患に関する現代の知識の段階における神経遺伝学の立場から説明できます。

これは、核 DNA の点突然変異に関連し、母性遺伝する主なミトコンドリア疾患 (MERRF、MELAS、NARP、MNGIE) ですが、その他の疾患は欠失または重複 (ミトコンドリア DNA の大規模な再構成) によって引き起こされ、散発性であり、子孫に伝わります。 他の種類の脳卒中を発症するリスクの増加は、遺伝的素因と環境要因によるものです。

アポトーシスの最も重要な調節因子の 1 つは、酸化ストレス、興奮毒性、DNA 損傷などのさまざまな損傷に応答してニューロンで発現される転写因子であるタンパク質 P53 であることが知られています。

同時に、壊死とアポトーシスの実行における最終的な役割は、核調節因子である DNA 分解酵素 PARP-1 によって演じられ、その活性化の増加は ATP の枯渇をもたらし、その結果、細胞の極度のエネルギー欠乏を引き起こします。細胞が破壊され、その結果、細胞が死に至ります。

現在、虚血性脳梗塞の体積に対する、P53 遺伝子の BamH1 多型バリアントおよび PARP-1 遺伝子の Rsa-1 多型の有意な依存性が明らかになりました。

アダプタータンパク質 FADD (Fas Associated Death Domain) との相互作用による Fas 受容体ニューロンにおけるアポトーシスの誘導は、一次アポトーシスシグナルの出現をもたらし、これによりカスパーゼ 8 のオリゴマー化が誘導され、カスパーゼ 8 のオリゴマー化が誘導され、酵素の自己切断が活性化されます。活性プロテイナーゼの形成と一般的な細胞アポトーシスプロセスの実行。

上記の事実に基づいて、アポトーシス誘導受容体経路 FADD、Fas およびミトコンドリア経路 PARP-1、P53 の遺伝子には多型の関連があり、最終的には脳卒中のリスクだけでなく、脳梗塞の量も。

同定された関連性は、代謝障害を含む脳虚血における不可逆的な脳損傷の形成における受容体の遺伝子とアポトーシス誘導のミトコンドリア経路の複合的関与を示している。

局所的な脳組織損傷の形成における細胞死のプログラムされたメカニズムの重要性を確認するために、多くの著者が、脳卒中の急性期と脳卒中の急性期の両方において、複雑な治療手段において神経保護療法と代謝療法を使用することの重要性を戦略的に実証している。回復期間。 将来に目を向けると、高血中コレステロール値の原因となる遺伝子など、特定の遺伝子をオフにすることで脳卒中を予防できる可能性について話すことができます（これを思春期から実行します）。 アンドリュー・ファイアーとクレイグ・メロー（2004年）は、遺伝子のRNA干渉を人為的に誘導し、それによって胎児にすでに存在する特定の疾患に対する素因を中和する可能性を証明したことでノーベル賞を受賞した。

この論文では、MELAS 症候群に関する文献と私たち自身のデータを分析します。この病態の中核は、脳と脊髄の両方の血管で起こる一過性および持続性の脳血管障害 (脳卒中) であるためです。

同時に、脳卒中後の脳の血管にはかなり深刻な変化が見られます。 同時に、神経障害の急速な平準化で終わることが多い一過性および持続性の脳血管障害の発症の病因の問題は依然として不明である。

私たちの考えによれば、MIの初期症状は本質的に虚血性低酸素症です。 将来、脳卒中が出血​​性（多くの場合、大量ではない）に変化する可能性は排除されません。 これが、一部の著者が虚血性MIと出血性MIの両方を記載している理由です。

この場合、マイクロDIC症候群の種類に応じて生じる局所線溶障害の要因が大きく影響します。 結局のところ、病理学的プロセスは内皮（血管障害）と血管壁（血管障害）の両方に「巣」を作りますが、ミトコンドリアで飽和した脳のグリア組織でも発生する可能性があります。

MELAS 症候群における脳損傷の特徴的な兆候の 1 つは、古い梗塞巣と新しい梗塞巣の存在です。 壊死、神経膠症、小嚢胞（psevdaspondiosis 状態）の形の限局性病変を伴う皮質の典型的な萎縮。 非常に重要な神経画像検査は、主に脈絡叢周囲の大脳基底核の石灰化です。 近接球核および歯状核の領域では、大小の血管壁の石灰化が見られます。

非常に重要な状況は、同様の変化が脊髄の血管にも見られるという事実です。 脊髄の実質では、前角および後角のニューロン数の減少、皮質脊髄路、後柱および側柱の変性が直接的に起こります。

12人の子供（5歳から15歳の男の子8人、女の子4人）の症状を独自に徹底的に臨床分析した結果、「純粋な」形態では4人の子供にMELAS症候群が疑われる可能性があることが示されました。 同時に、残りの8人の患者は脳卒中後であっても長期の鑑別診断が必要でした。 これらの患者では、最初は筋力低下が主な症候群で、次にミオパシー症候群が脳症症状（頭痛、めまい、一過性の感覚異常など）と組み合わされて進行し、その後一過性の脳血管障害や脳卒中が発生しました。

同様の臨床症状が生化学的ミトコンドリア マーカーによって確認されました。 特に、急性期のMELAS症候群患者では、特定の低血糖症-3.1-3.7mmol/l、乳含有量の増加（1.0-1、7mmol/lの割合で2.21-2.89mmol/l）が明らかになりました。 l）およびピルビン酸（0.05〜0.09ミリモル/リットルの割合で0.12〜0.17ミリモル/リットル）。 すべての患者で特に特徴的なのは、グルコース負荷後の乳酸塩の増加 - 2.51〜4.10 mmol / l（0.90〜1.75 mmol / lの速度で）とピルビン酸塩 - 0.15〜0.27 mmol / l（0.05 mmol / lの速度で）でした。 0.10ミリモル/リットル）。 MRI研究では、虚血性脳卒中（小さな皮質下（7人の子供）から大規模な（5人の子供）まで、出血性変化（1人の少年）を伴う虚血性脳卒中を視覚化しました。筋電図により、5人の子供にミオパシーの症状複合体が明らかになりました。12人の子供のうち、1人の少年はMELASを患っていました） -症候群の場合、脊髄卒中と診断され、その後機能が完全に回復しました。長期追跡調査により、他の疾患（多発性硬化症を含む）は除外されました。

MELAS 症候群 (および小児の他のミトコンドリア疾患) の診断では、以下の点を考慮する必要があります。

臨床データ: ミオパシー症候群、PNMK、運動耐容能低下、心筋症および不整脈、調整障害、視力低下、神経精神発達障害、けいれん。

生化学データ：高乳酸塩および高ピルビン酸酸血症、血中のクレアチンホスホキナーゼ活性の増加、乳酸塩/ピルビン酸比の増加、高アミノ酸血症および高アミノ酸尿症、ケトン尿症、低血糖;

形態学的データ：筋肉の超音波検査およびENMGによる、粗い赤い繊維の現象、ミトコンドリア酵素の活性の低下 - 特徴的な変化。

MELAS 症候群の臨床症状

この疾患は母系を通じて遺伝しますが、リスクは高いですが、重篤な家族歴を持つ患者は 25 ～ 44% のみで、残りの症例は新規疾患として記録されています。 患者の親族にこの病気の 1 つの症状を持つ人がいることが示されています。

MELAS 症候群には、広範囲にわたる神経学的症状があります。 この病気は、原則として3〜10歳で現れ、臨床徴候は幼い頃と人生の20代の両方で現れる可能性があります。 小児は病気が発症する前は正常に発達していると考えられています。 しかし、生後1年での発症は、体重増加が少ない、精神運動発達遅滞、低身長が特徴です。

MELAS 症候群の最も特徴的な兆候の 1 つは運動不耐症であり、これは健康状態の急激な悪化、筋力低下の出現、および筋肉痛を伴う患者に現れます。

MELAS 症候群の主な症状には、運動不耐症、脳卒中様エピソード、けいれん、筋肉組織生検における赤い線維の断裂、乳酸アシドーシス、精神言語発達障害、四肢の筋力低下、ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群、心臓伝導障害、片麻痺などがあります。 、半盲、頭痛、吐き気、嘔吐、難聴、視神経萎縮、CSFタンパク質の上昇、大脳基底核の石灰化（CTによる）、ミオクローヌス、小脳症状、昏睡エピソード、網膜色素変性症、進行性外眼筋麻痺、心不全、糖尿病。

この点に関して、一般に受け入れられているMELAS症候群の略語は、重要な要素であるミオパチー（または正確にはミオパシー症候群）を反映していません。

小児神経科医はミオパチーに焦点を当てることなく、脳症および一過性の脳血管エピソードの症状を診るので、MEMLASE (ミトコンドリア脳症、ミオパチー、ラクタット、アシドーシス、脳卒中エピソード) の完全な用語を使用することをお勧めします。 小児科医の注意は、心筋症だけでなく、子供の身体活動後の筋力低下（そして多くの場合痛み）という非常に重要な症状にも焦点を当てていません。 残念ながら、臨床医がこれら 2 つの症状を 1 つに組み合わせることはほとんどありません。

脳筋症症候群は、他の、しかしすでに体性症状（嘔吐、疑似アセトン状態、食欲不振、心拍リズム障害、体重減少、腹痛など）が加わる（または独立して生じる）基盤です。 、子供たちは一時的または持続的な脳循環障害を発症します。

ミトコンドリア病の治療は、長い食事間隔を置かない食事を推奨することから始まります。 食事では、脂肪の摂取を減らし（カロリーの15〜20％まで）、炭水化物の摂取量を増やします（カロリーの60％以上）。 急性期には、頻繁な授乳、多量の飲酒と、非経口を含む追加のブドウ糖の投与が使用されます。

MELAS症候群の治療病原性予防療法（1〜2か月、年間3〜4コース）に基づいて、およびその急性症状中に実施されます。

MELAS症候群の予防療法。

• 呼吸鎖における電子伝達機能を発揮する製剤：コエンザイムQ10（クデサン、ノーベン）、コハク酸、シトクロムC。

  エネルギー代謝の酵素反応に関与する補因子：ニコチンアミド、炭酸塩、リボフラビン、チアミン、サイトフラビン、リポ酸、アクトベジン、ビオチン、塩化カルニチン（エルカー、ATP-ロング、スティモール）。

  ミトコンドリア膜への酸素ラジカルによる損傷を防ぐ薬剤（アスコルビン酸、ビタミンE、ミルガンマ、ベンフォチアミン）。

  抗けいれん療法 - パントガム、パントカルシン（バルプロ酸を除く）。

  心筋症を伴う - ミルドロネート、チオトリアゾリン、管前。

代謝性脳卒中の治療。

• 乳酸アシドーシスの程度を軽減する手段：ジメホスホン、ジクロロ酢酸。

  一重項酸素。

  時間ごとの（薬剤リストの順序で）MI による直接 IV 療法（7 ～ 10 回の注入）：

  • 塩化カルニチン (アクトベジン、メキシドール) 10% 10.0 + 100.0 ml 10% ブドウ糖溶液、サイトフラミン 5.0-10.0 ml、デキサメタゾン 8.0-16.0 mg、セラクソン 250-500 mg、コントリカル 10,000 IU No. 3、レオソルビラクト 100.0 No. 5 、リボフラビン 1 日あたり 50 ～ 100 mg (!)。

フラキシパリン 0.2 ml 皮下注射 1 日 2 回、またはクレキサン 0.2 ml 皮下注射 1 日 2 回、3 日間。

カーディオマグニル 1/3 タブ。 午前中は2〜4週間まで。

チオトリアゾリン 1.0～2.0ml 10番。

脳卒中後のリハビリテーション。

• エルカー（またはATPロング）10〜20滴を1日2回、クデサン10滴を1日2回、カルドネート1タブ。 1日2回、ニューロミジン20mg 1日2〜3回、大脳混合物2.0ml IV No.20、ベンフォチアミン

  リハビリテーション科やセンターでの運動療法、マッサージ、理学療法、ミオトンなど。

過去 20 年にわたり、ミトコンドリア DNA 研究は進化遺伝学と人口研究において主導的な役割を果たしてきました。これにより、58 か国で専門のミトコンドリア センターが設立され、MB を持つ病気の子供と成人のケアのための協会が創設されました。 。 今日、ウクライナにそのようなセンターを設立することは、科学的な目的だけでなく、実際的な必要性でもあります。

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近年、神経精神発達における障害の原因の分析により、一定の割合がミトコンドリアの構造と機能の欠陥によって引き起こされる疾患のグループに属していることが示されています。 ミトコンドリア病。

ミトコンドリアの機能的および構造的欠陥は、細胞のエネルギー不足を引き起こします。 ミトコンドリア病は、CNS 損傷、運動耐性の低下、筋力低下を特徴とします。

ミトコンドリア疾患の診断は、複雑な分析方法を使用する必要があるため、ある程度の困難を伴いますが、系図学的特徴、表現型の徴候を考慮して注意深く収集された既往歴により、ミトコンドリア起源の疾患を疑うことができます。

ミトコンドリア病は次のような原因で発生する可能性があります。

• 1) ミトコンドリア DNA の点突然変異 (母性遺伝)。
• 2）ミトコンドリアDNAの欠失または重複（遺伝しない）。
• 3) 複数のミトコンドリア欠失。
• 4) 枯渇 - 組織内のミトコンドリア DNA のコピー数の欠如または減少。

このように、病気の遺伝伝播の経路が多様であるため、同様の患者の徹底的な病歴聴取、家系学的特徴の研究、および詳細な臨床および臨床神経生理学的検査の必要性が現実になります。

ミトコンドリア病の初期症状は、その後の経過の進行とともに生後数日から現れることがあります。 早期診断の難しさは、特定の症状が初期症状の発症直後ではなく、しばらくしてから現れるという事実にあり、この病気は非常に多様な症状とさまざまな臓器の複合的な損傷を特徴としています。

臨床的に、ミトコンドリア疾患は、ミオパシー症候群、神経系の損傷、心臓、肝臓、腎臓の損傷、内分泌障害、聴覚障害、視覚障害として現れます。

臨床現場ではここ数年、ミトコンドリア損傷の存在を示す診断が下される傾向にあります。

ミトコンドリア病理のそのようなケースの 1 つが MELAS 症候群です。 文献では、この症候群は脳卒中様エピソードを伴うミトコンドリア脳症として解釈されています。

ミトコンドリア脳症、乳酸アシドーシス、脳卒中様エピソード (MELAS 症候群) は、1984 年に独立した疾病分類単位として初めて特定されました。

この病態はミトコンドリア DNA の点突然変異に基づいており、これによりリボソーム RNA の生成が阻害され、ミトコンドリア呼吸鎖のエネルギー生成が欠乏します。

MELAS 症候群の患者では、さまざまな組織に異常なミトコンドリア DNA が 93 ～ 96% 含まれています。 発端者の家族でも、組織内で変異型 DNA が検出されますが、その含有量は大幅に低くなります。消去型疾患では 62 ～ 89%、症候群の臨床症状がない場合は 28 ～ 89% です (P.A. Temin 、L.Z.カザンツェワ、2001年）。

この病気は母性遺伝であり、リスクが高くなります。 しかし、文献によると、重篤な家族歴を持つ患者はわずか25～44％であることが知られており、他のケースではこの病気が初めて家系図に記録された。

2001 年以来、14 歳の患者 S.N. が病院で観察されており、最初にけいれん、全身の脱力感、倦怠感、抑うつ気分、身体運動への不耐性を訴えました。 5 年間の観察により、脳卒中様エピソードを伴う症状の周期的な進行が認められます。

発端者の母親の家系では、脳筋症、てんかんとして特徴付けられる病理のケースがあります。 発端者の母親は難聴を伴う糖尿病症候群を患っており、定期的な筋肉疲労を指摘している。

生命の記憶。 二人目妊娠、第一子出産の女の子です。 1人目の妊娠は流産に終わりました。 この妊娠は母親の身体的衰弱を背景に進行しました。 産科既往症は悪化しています。陣痛活動の弱さがあり、出生行為を刺激するための措置が講じられました。 出生時の体重 - 3200。彼女はすぐに叫びました。 2日目に胸に貼り付けました。

病歴。 この子は周産期脳症のため生後3か月から神経科医の指導下にあった。 頻繁に病気になる子供のグループに属しています。 3〜4歳から、子供は慢性扁桃炎を患います。 6〜7歳から、身体的発達の遅れが認められ、それについて内分泌学者が観察しました。 少女は12歳から、ウイルス感染を背景に最初に発生したけいれん症候群に苦しんでいます。 けいれんは本質的に部分的なものであり、多汗症、吐き気、恐怖感などの自律神経障害を伴います。 発作は治療に抵抗力があります。

客観的に：入院時の状態が厳しい。 成長障害 - 10 cm、体重 - 15 kg。 患者は無気力、行動力低下、接触性があるが、強迫観念、徹底的さ、衒学的さが認められる。

体細胞状態で：皮膚は青白く、皮下脂肪層はあまり発達していません。 肺における小胞呼吸。 心の境界線は広がりません。 音はくぐもった、リズミカルな中程度の頻脈（心拍数 - 90〜100ビート/分）、ボトキン点での短い収縮期雑音です。 腹部は柔らかく、痛みはありません。 肝臓と脾臓は肥大していません。 パステルナツキーさんの症状は陰性。

神経学的状態にある：顔は控えめで、口角は下がっており、表情は悲しげで、肩が下がっています。 構音障害、わずかに鼻にかかった曖昧な音声。 左が半トース。 左側のコンバージェンスが低下しました。 両側の眼球が極度に外転する水平眼振。 咽頭反射が低下します。 びまん性筋力低下を背景に、反射亢進、足のクローヌス、および病的バビンスキー反射を伴う中枢型の右側片麻痺が明らかになります。 調整テスト: 意図、両側の指と鼻のテストに合格します。 顕著な運動失調。 ロンベルグ位では不安定で、後方および側方への推進が認められます。

ミオパシー症候群が明らかになった, 筋肉の衰弱と萎縮、筋緊張の低下、筋肉痛（けいれん）として現れます。患者は身体活動を許容しません。

実験室および機能研究からのデータ

EEG: 脳の生体電気活動の低下を背景に、幹構造から発せられるけいれん活動の焦点。

脳外および脳内の血管のドップラグラフィー: 動脈けいれんを伴う頭蓋内圧亢進の兆候、右側に詳細。 脳底動脈の血流速度の欠如。

脳の MRI: 右側の頭頂部の投影における低密度の病巣 - 虚血性タイプの脳卒中。 脳症。 心室拡張症の兆候を伴う脳の亜萎縮。

心電図検査：代謝障害の兆候、右脚の束の遮断が不完全。

一般的な血液検査により、第 1 度の低色素性貧血が判明しました。

生化学的血液検査: ALT -2.36 mmol/l; 総ビリルビン - 76.3 mmol / l; SA血液 - 2.24 mmol / l。

乳酸アシドーシスを検出するための血液検査は陽性（絶対符号）です。

尿検査：乳酸およびピルビン酸のto-tの排泄を伴う有機酸尿。

筋肉組織の生検（ゴモリーに従ってトリクロームで染色）：「引き裂かれた」赤い繊維。

発端者の検査結果の包括的な分析により、小児におけるミトコンドリア脳筋症の病名学的形態の1つであるMELAS症候群を確立することが可能になりました。

証拠:

• - 母親および母方の血縁者におけるミトコンドリア脳筋症などの病理学的兆候の存在。
• - 6歳以降の病気の発現。
• - 病気の進行性。
• - 臨床症状の特徴。

症候群後の対症療法に加えて、その子供にはコエンザイムQ10とレシチンの複合体の形で組織呼吸プロセスを刺激することを目的とした治療が処方されました。 ヒト免疫グロブリンNo.3の点滴静注を実施し、抗けいれん剤による計画的治療を行った。 1ヶ月後 治療後、臨床状態に顕著な前向きな変化が見られました。 発作は止まり（皮質下構造の機能不全という形での脳波上の顕著なプラスの変化）、患者は風邪に耐える可能性が低くなり、頭痛、眠気の発作が止まり、けいれんが消え、眼瞼下垂の重症度が減少しました。 自立して歩きます。 気分が改善され、他の人との接触が改善されました。

上記から、次の結論が導き出されます。ミトコンドリア損傷の声明には、組織呼吸、細胞の酸化的リン酸化のプロセスを改善する代謝薬物の治療複合体を含めた、より徹底的な治療アプローチが必要です。 患者の状態を維持し、脳卒中エピソードの再発を防ぐには、定期的な全身療法のみが役立ちます。