Операция по восстановлению после стомы грыжа. Закрытие илеостомы операция

Пациенты перенесшие операцию по формированию стомы должны знать

Закрытие колостомы – этап реконструктивно-восстановительного вмешательства, заключающийся в хирургической ликвидации временного противоестественного заднего прохода, выведенного на переднюю брюшную стенку.

Подавляющее большинство стомированных больных могут и должны быть подвергнуты восстановительной операции, при которой стома удаляется, а кишечная непрерывность восстанавливается.

Условием для закрытия стомы является беспрепятственность кишечного пассажа на всем протяжении до заднепроходного отверстия.

Есть две основные причины, которые не позволяют выполнить реконструктивную операцию: технические причины и сопутствующие заболевания у пациента.

К техническим причинам относится квалификация врачей, оснащённость больницы, наличие опыта подобных операций. Чем больше опыта у хирурга, который предлагает пациенту реконструктивную операцию, тем меньше вероятность, что он её не сможет выполнить.

В каждом случае между выполнением колостомии и ее закрытием проходит от 2 до 12 месяцев. За это время улучшается общее состояние пациента, укрепляется место колостомии, вырабатывается местный иммунитет к инфицированному содержимому кишки, останавливается инфекционный процесс, заживает послеоперационная рана.

Операция заключается в повторном открытии брюшной полости (обычно через существующий послеоперационный рубец), отделении колостомы от соседних тканей (кожи, мышц передней брюшной стенки). В последующем свободный участок толстого кишечника соединяется с культей прямой кишки.

Для различных видов стом и в зависимости от ее особенностей, для каждого пациента подбирается индивидуальный метод закрытия стом:

метод Майдля;
метод Мельникова – метод закрытия двуствольных стом;
метод Витебского – ликвидация илеостомы анастомозом с восходящей ободочной кишкой;
метод Гаккера-Джанелидзе – обходной анастомоз с выключением петлевой стомы;
операция Мезоннева – обходной анастомоз с сохранением стомы;
операция Бильрота – резекция кишки со стомой.

Операционная рана и отверстие выхода стомы ушивается наглухо.

Функция опорожнения кишечника может до конца не восстановиться. Это будет проявляться в более частом и жидком стуле. Для коррекции такого состояния необходимо будет модифицировать распорядок дня и режим приема пищи.

Регистрация нового пользователя

Энциклопедия → Илеостома → Виды илеостом и их особенности

Кишечная стома — это искусственно созданное отверстие между сегментом желудочно-кишечного тракта человека и поверхностью кожи. Илеостома создается посредством выведения тонкой кишки на кожу; при формировании колостомы выводят толстую кишку. В то время как создание стомы является лишь малой частью всей операции, это именно та часть, с которой пациент будет в дальнейшем работать каждый день. В данной статье рассматриваются виды илеостом, их история, анатомия, физиология, техники наложения и возможные послеоперационные осложнения.

История илеостомии короче, чем у колостомии. Первая операция по наложению илеостомы была проведена Баумом в 1879 году пациенту, имеющему закупорку просвета восходящей ободочной кишки из-за рака. Первоначально илеостому формировали на брюшной стенке и кишечник заживал сам. В результате очень часто возникало воспаление серозной оболочки кишки (серозит) и несколько недель илеостома эвакуировала огромные количества жидких выделений (до нескольких литров в день). После длительного периода адаптации кишечник наконец-то излечивался, а слизистая оболочка кишки срасталась с кожей. Несколько хирургов кропотливо работали над решением данной проблемы. Доктор Руперт Тёрнбелл осознал, что внешняя оболочка кишечника не предназначена для пребывания во внешней среде. Он предложил трансплантировать кусочек кожи для покрытия им наружной части обнаженного кишечника. Это была сложная процедура, но она разрешила проблему.

Доктор Брук не понимал всей физиологии, но предложил вывернуть кишечник и пришить слизистую кишки (внутреннюю поверхность кишечника) к коже и оставить рану зажить самой. Это процедура была проще, чем трансплантация кусочка кожи, и сократила время адаптации кишечника к новым условиям. За вклад доктора Брука в науку данный тип конструкции илеостомы описывают, как одноствольную илеостому по Бруку.

Создание дренажных систем на несколько лет запоздало после начала проведения операций по формированию стом. Сегодня у нас имеет огромное количество аксессуаров и дренажных мешков. Опытная медсестра по уходу за стомой подскажет, какая именно система подойдет в вашем индивидуальном случае.

Анатомия и физиология

Консистенция каловых масс будет различаться в зависимости от сегмента кишечника, используемого для формирования стомы. Содержимое подвздошной кишки жидкое и щелочное, так как отсутствует часть кишечника, всасывающая воду, отсутствуют необходимые бактерии, которые в процессе своей жизнедеятельности преобразовывают жидкость в твердый стул. Щелочная природа выделений при илеостоме потенциально едкая для кожи. Объем фекалий больше по сравнению с выделениями при колостоме и варьируется от 500 мл до 1,5 л в день.

Из-за потери жидкости большинство людей с илеостомой больше подвержены дегидратации и образованию камней в почках и желчном пузыре. Почки в таком случае пытаются восполнить потерю жидкости, производя более концентрированную мочу. Такая моча, в свою очередь, часто создает камни в почках. Эти камни могут закупорить мочеточники (канальца, соединяющие почки с мочевым пузырем). Если мочеточники закупорены, вы можете почувствовать сильную боль и в моче появится кровь.

Печень производит желчь, которая выводится в кишечник через желчный проток. Обычно часть желчи возвращается обратно в печень через подвздошную кишку. При илеостоме обратная связь между желчным пузырём и подвздошной кишкой прервана, это является причиной выделения огромного объема желчи. Данное нарушение может привести к раздражению кишечника, образованию желчных камней. В таком случае назначается преральный прием препаратов вроде колестирамина для абсорбции желчных кислот.

Типы илеостом

Так же как и при колостомии, существует несколько видов илеостом (Рис. 1). Самыми распространенными являются петлевая (двуствольная) и одноствольная (концевая). При одноствольной концевой стоме конец кишки выводится на поверхность кожи. Имеется лишь одно отверстие стомы и все кишечное содержимое эвакуируется через нее. Большинство стом данного типа делают постоянными. При петлевой двуствольной стоме петля кишки выводится через переднюю брюшную стенку, брыжеечный край кишечника остается незатронутым, содержимое выводится через просвет в стенке кишки. Данный вид стом имеет два отверстия и отводящий конец легче закрыть. Такой вид стом чаще всего формируют при временных петлевых илеостомах. Фекальные массы почти полностью эвакуируются, если стома правильно сконструирована. Однако при выводе двух веток кишечника наружу имеются высокие шансы образования грыж или эвентрации кишки. Также могут возникнуть сложности при опорожнении. Среди двуствольных илеостом выделяют двуствольную петлевую и двуствольную плоскую. Их формируют в различных ситуациях, например, у пациентов с укороченной брыжейкой (уточняются особенности сосудистого снабжения кишки) или с толстой брюшной стенкой.

Техники наложения

Первым делом выбирают правильное месторасположение стомы. Это особенно важно при формировании илеостомы из-за выделяемого ею едкого содержимого. Сегмент кишки выводят через прямую мышцу живота на кожу без рубцов. Шрамы или другая деформация кожи могут осложнить прикрепление аксессуаров. Стома не должна находиться там, где кожа прилегает к костным выступам, таким как подвздошные кости или ребра грудной клетки. У большинства людей развит слой подкожной жировой клетчатки на средней линии выше или ниже пупка, поэтому оптимальным местом для наложения стомы является пересечение гребешковой линии с наружными краями прямых мышц живота.

Перед операцией, за исключением экстренных случаев, размечается будущее место стомы с использованием пластины или ее шаблона, обычно пациент при этом лежит. Затем его просят встать или сесть для корректировки отметок.

Так же нужно учитывать одежду, в которую одет пациент. Если до стомирования было сделано несколько операций или имеется внутрибрюшное воспаление, существует вероятность отека кишечника или укорочения брыжейки, поэтому следует обозначить несколько альтернативных мест формирования стомы.

Место стомы размечается несмываемым маркером, нитратом серебра, генциановым фиолетовым или маленькой расположенной под кутикулой татуировкой, созданной голубой метиленовой краской. Если используется несмываемый маркер, отметки набрасываются на коже после анестезии пациента, чтобы штрихи не стерлись при подготовке брюшной стенки к операции. Дооперационная разметка будущего места стомы делается хирургом или медсестрой.

Одноствольная (концевая) илеостома формируется из периферической части тонкой кишки чаще всего после удаления толстой и прямой кишки. Наиболее частыми причинами операции по наложению илеостомы является болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Менее частые: кровотечение в кишечнике, полипоз, рак или тяжелые запоры.

Так как выделения из илеостомы жидкие и едкие для кожи, важным является возвышение стомы на 2-3 см от поверхности кожи. (Рис. 2) Это способствует более легкому креплению дренажной системы и позволяет фекалиям поступать в мешок при минимальном контакте с кожей.

Рис. 1 Типы колостом: Концевая одноствольная(А), Петлевая двуствольная(В), Концевая двуствольная (С)

На отмеченном маркером месте удаляют округлый кусочек кожи, подкожный жир и мышцы разрезаются параллельно своим волокнам. Отверстие в брюшной стенке при формировании одноствольной илеостомы делается достаточно широким, чтобы через него можно было провести сегмент кишки без нарушения кровоснабжения. Подвздошная кишка прикрепляется к брюшине, конец кишки выворачивается и пришивается к слою кожи, расположенному под кутикулой. (Рис. 3) Дренажная система затем прикрепляется к месту стомы.

Двуствольная илеостома может быть сформирована в один оперативный прием (для вывода кишки), либо вместе с резекцией кишечника, если хирург желает направить движение фекальных масс ближе к месту анастомоза.

Рис.2 Внутреннее строение илеостомы (слева направо). Разрез сбоку. Заметьте, для предотвращения раздражения кожи выделяемым стома возвышается над поверхностью на 2-3 см.

Способы закрытия илеостом

Петлевые илеостомы можно закрыть, отсоединив кишку от кожи, ушив противобрызжечный край кишки или полностью вырезав петлю и наложить анастамоз «конец в конец» или «бок в бок» при помощи скрепок или швов. Если петлевую илеостому делают для защиты дистального анастамоза, необходимо протестировать гастроинтестиальную целостность путем контрастирования перед закрытием стомы.

Закрытие одноствольной концевой илеостомы включает в себя создание анастамоза между тонкой кишкой и толстой или прямой кишкой (илеостомия или илеопроктостомия). Часто такая операция более обширная, чем закрытие двуствольной илеостомы.

После операции могут возникнуть следующие осложнения: инфекция, кровотечение на месте наложения анастамоза и кишечная непроходимость. Когда следует закрыть стому, зависит от состояния пациента. Некоторым стомированным, имеющим осложнения после формирования колостомы или воспаление брюшнины, закрытие откладывают на более поздние сроки, не раннее 3-х месяцев с момента проведения первой операции. Если осложнений не было, колостому можно закрыть раньше (через 6-8 недель). Использование противоадгезивных препаратов (например, Seprafilm, Genzyme,) может ускорить заживление стомы.

Рис. 3 Формирование илеостомы. Часть подвздошной кишки выводят через просвет в брюшной стенке. Конец кишки скрепляют швами, пришивая серозную оболочку к коже. Узелки располагаются по направлению от кишки к коже.

Послеоперационные осложнения

Наиболее частые осложнения, возникающие при илеостоме, описаны в таблице 1. Далее мы расскажем вкратце о потенциальных проблемах. Стул при илеостоме имеет более жидкую структуру, чем при колостоме, поэтому случаются протечки.

Стеноз илеостомы возникает в основном из-за неровностей на коже или неправильного лицевого разреза на ней. Небольшое сужение расширяют, однако более обширные осложнения часто требуют хирургического вмешательства. В результате стеноза можно получить осложнения, приводящие к ишемии кишки или развитию рецидива болезни Крона.

Со временем может возникнуть дилатация (или расширение просвета) илеостомы. Параилеостомический абсцесс, возникающий вокруг илеостомы, промывают. Из-за обильных выделений, свищ илеостомы трудно лечить, поэтому требуется оперативное вмешательство.

Пролапс стомы возникает со временем из-за повышения внутрибрюшного давления на перистомальную грыжу. Чаще всего пролапс наблюдается при двуствольных илеостомах. При лечении часто ампутируют выпавшую часть и реконструируют стому. Самым лучшим решением при этом является операция по возвращению кишечника в брюшную полость с репарацией сопутствующей грыжи или перемещением стомы на новое место.

Параколостомическая грыжа при илеостоме возникает в большинстве тех случаев, когда сегмент кишки выводили через поперечный разрез прямой мышцы живота или если операция проводилась в экстренном случае. Данная патология может осложнить крепление аксессуаров для стомы.

Если грыжа маленькая, ее устраняют местно, посредством разреза на брюшной стенке. Однако, после такой процедуры часто возникают рецидивы и иногда делают перемещение илеостомы, особенно если сегмент кишки не выводили через прямую мышцу живота. Иногда параколостомическая грыжа может быть очень большой, в таком случае для устранения дефекта делается сетчатое протезирование передней брюшной стенки.

В первые восемь недель после операции отверстие стомы может сжаться и продолжать уменьшаться в размере в последующие восемь месяцев. Пациента обычно предупреждают о данном факте и учат вырезать отверстие на пластине или прокладке в соответствии с размерами стомы. Стомированным следует находиться под наблюдением врача и измерять размер стомы раз в месяц, затем раз в 3 месяца, а после каждый год после выписки из госпиталя. Во время вашего визита стома-терапевт снимает аксессуары, осматривает стому и кожу вокруг нее. Раздражение может возникнуть при неправильном крепеже пластины, ее подтеке, аллергии на состав защитных пудр или паст, клейкое покрытие повязки или полосок. При тщательном осмотре и опросе пациента доктор поставит диагноз.

Многие пациенты не могут подобрать правильный размер отверстия в защитной пластине при уменьшении стомы. Из-за постоянных подтеков и влажной среды кожа становится раздраженной. Размер отверстия не должен превышать половину размера устья стомы. Если пациент жалуется на подтеки, осмотр делается в сидячем положении. Раздражение поможет выявить проблемную область. Перед креплением пластины, рубцы от шрамов, складки на кожи или места ее стягивания необходимо обработать пастой содержащей в своем составе пектин.

Аллергическая реакция кожи на защитные прокладки, адгезивные повязки и пасты, изоляционные ленты появляется только на месте контакта аксессуара с кожей. Дальнейшее использование продукции под данным брендом следует исключить. Когда под пластиной влажно, может возникнуть грибковая сыпь. Перед надеванием пластины посыпьте перистомальную кожу противогрибковой пудрой. Сильное раздражение кожи может потребовать лечения спреем с наличием стероидов. Не следует смазывать перистомальную кожу кремом или маслами, они воспрепятствуют нормальному креплению пластины на коже.

Таблица 1. Осложнения

Подтеки и раздражение кожи
Камни в почках
Обильные выделения из илеостомы

Ранний послеоперационный
период

Поздний послеоперационный
период

Эвагинация
Перистомальные грыжи
Непроходимость тонкой кишки
Кровотечения

Заключение

Формирование стомы требует от хирургов особого внимания и аккуратности. Любые мелкие погрешности при операции могут превратить нормально функционирующую стому в ту, которая в лучшем случае может принести каждодневные неудобства пациенту, а в худшем станет основным источником заболевания. Дооперационное планирование и качественная техника выполнения операции будут гарантией успешного формирования стомы. Следует немедленно сообщить хирургу или медсестре о возникновении проблем со здоровьем или трудностей с креплением дренажного мешка. Существование альтернативных вариантов решения проблем улучшают качество жизни.

Методика закрытия илеостомы

Принцип закрытия илеостомы — восстановление непрерывности кишечной трубки, которая была прервана на уровне илеостомы.

Степень сложности этого вмешательства зависит от выраженности спаек, способа формирования стомы и, в особенности, от того, насколько близко друг к другу находятся соединяемые петли. Обычно илеостому закрывают после полного разрешения проблемы в дистальных отделах кишки (анастомоз, воспаление и т. д.).

Ликвидация концевой илеостомы может быть связана с более сложной операцией — формированием анастомоза с сохраненной прямой или толстой кишкой (подвздошно-толстокишечный анастомоз), или с выполнением проктэктомии (проктоколэктомии) с илеоанальной реконструкцией (язвенный колит, САТК).

Сроки закрытия зависят в основном от течения восстановительного периода после первой операции, а также от приоритетов в лечении — необходимости в адъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии.

а) Место проведения .
Стационар, операционная.
Альтернатива
Оставить незакрытой: при неразрешенных проблемах в дистальных отделах.
Технические варианты: лапароскопически-ассистированное закрытие или закрытие через широкую лапаротомию.

б) Показания для закрытия илеостомы .
Наличие петлевой илеостомы с подтвержденной целостностью дистальных отделов/анастомозов более 6 недель после формирования (кроме тех случаев, когда необходима более ранняя повторная лапаротомия), нормализация нутритивного статуса больного, полностью сниженная доза стероидов.
Наличие концевой илеостомы, сохраненный комплекс анального сфинктера и возможность выполнения реконструктивно-восстановительной операции.
Наличие петлевой илеостомы и неразрешенные проблемы в дистальных отделах или полости таза => БПЭ и конверсия от петлевой илеостомы к концевой колостоме.

в) Подготовка .
Петлевая илеостома: адекватное исследование состояния дистальных отделов; поиск несостоятельности или стриктуры -> пальцевое исследование, эндоскопия, ирригоскопия с водорастворимым контрастом или другие методы.
Концевая илеостома: обследование, обсуждение вариантов дальнейшей резекции/реконструкции.
Стол №0 за день или промывание кишки в небольшом количестве.
Антибиотикопрофилактика.
Ударная доза стероидов (больные с ВЗК), если больной принимал стероиды в течение последних 6 месяцев.

г) Этапы операции закрытия илеостомы .

1. Положение пациента: лежа на спине или модифицированное положение для промежностного камнесечения (в зависимости от предпочтений хирурга или необходимости промежностного доступа).

А) Закрытие петлевой илеостомы .
2. Два полуовальных разреза кожи в поперечном направлении вокруг стомы, проходящие по касательной к кожно-слизистому соединению у орального и каудального края илеостомы.
3. Рассечение кожи.
4. Осторожное выделение стомы из всех слоев брюшной стенки с помощью рабочих ножниц: необходимо избегать случайного повреждения стенки кишки (избыточные тракции, применение электрокоагуляции).
5. Мобилизация кишки от апоневроза до тех пор, пока не откроется доступ в брюшную полость.
6. Дальнейшее осторожное выделение кишки по кругу для предотвращения случайного повреждения стенки кишки: если дальнейшая мобилизация небезопасна или неадекватна, возможен переход к срединной лапаротомии и выделение стомы изнутри (10-15% случаев).
7. Пересечение брыжейки на небольшом участке у верхушки петли после адекватной мобилизации сегмента тонкой кишки, несущего стому.
8. Анастомоз:
а. Степлерный функциональный анастомоз «конец в конец»: две энтеротомии у основания хоботка стомы для введении двух браншей 75 мм линейно-режущего степлера в приводящее и отводящее колено, закрытие степлера, прошивание без захвата брыжейки => удаление степлера, перезарядка новой кассетой и поперечное прошивание с пересечением сегмента тонкой кишки, несущего стому; полное или частичное обшивание линии скрепочного шва: края шва, точка пересечения, «развилка»; ушивание окна в брыжейке.
б. Ручной анастомоз «конец в конец»: показан в случаях неадекватной длины и мобильности кишки => резекция сегмента тонкой кишки, несущего стому, или эвагинация хоботка с формированием однорядного или двухрядного анастомоза.
9. Погружение кишки в брюшную полость, небольшая ирригация.
10. Восстановление целостности прямой мышцы живота редкими швами, ушивание апоневроза.
11. Ушивание кожи (альтернатива: кожа не ушивается для заживления вторичным натяжением).

Б) Закрытие концевой илеостомы .
2. Лапаротомия => осторожное разделение спаек.
3. Следует избегать случайного повреждения кишки, но если это происходит => дефект необходимо ушить немедленно.
4. Осторожное выделение илеостомы: два полуовальных разреза кожи вокруг стомы у кожно-слизистого соединения и выделение из всех слоев брюшной стенки.
5. Реконструктивный анастомоз или резекция/пластика:
а. Формирование илеоректального или илеоколоанастомоза: идентификация приводящего сегмента толстой кишки => функциональный анастомоз «конец в конец» (как описано выше).
б. Резекция дистального сегмента (например, проктэктомия) => замещение удаленной прямой кишки, т. е. формирование тонкокишечного резервуара и илеоанастомоза с возможным наложением проксимальной отключающей петлевой илеостомы.
6. Ушивание раны.
7. Установка калоприемника при реилеостомии.

д) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения . вскрытие просвета кишки, разрывы брыжейки, повреждение эпигастральных сосудов.

е) Послеоперационный период .
Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.
Если ожидается жидкий стул => профилактические средства ухода за перианальной кожей.

ж) Осложнения .
Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством), несостоятельность анастомоза в 1% случаев (=> абсцесс или формирование наружного свища) тонкокишечная непроходимость (ТКН) до 25%, стриктура, неудовлетворительная функция анального держания, необходимость в реилеостомии, послеоперационная грыжа. Инфекция в области стомы примерно в 20% случаев.

Илеостома – что это? Приговор или модный тренд?

Илеостомия, это операция, которую делают не ради излечения больного, а ради поддержания качества жизни, такая операция называется паллиатив, (паллиативное вмешательство). Операция илеостома заключается в выведении подвздошной кишки (конечная часть тонкого кишечника) на переднюю брюшную стенку, и образования временного или постоянного свища для оттока каловых масс.

Конечно иметь калоприемник удовольствие не великое, но по сравнению со страданиями, которые больные испытывают до операции, для многих больных стома – свет в конце тоннеля! По данным ученых 45-60% людей после стомирования ведут привычную жизнь, а некоторые ухитряются сделать из несчастья настоящее шоу. Так спортсмен Блейк Бекфорд стал знаменитым боди-билдером уже после операции илеостомы, наложенной в результате язвенного поражения кишечника!

Операцию «Илеостома» делают в случае тяжелых поражений кишечника после перенесенных заболеваний такого характера как:

Неспецифический язвенный колит;
Ишемический колит;
Болезнь Крона;
Опухолевые патологии толстого кишечника, такие как: рак, дивертикулит и колит, влекущие за собой перитонит или острую кишечную непроходимость;
Осложнения оперативного вмешательства на толстом кишечнике;
Ранения и бытовые травмы кишечника с признаками перитонита;
Кишечная непроходимость;
Тромбоз кишечника.

Илеостома может быть временной, и через некоторое время ее закроют, а может быть и постоянной, пожизненной.

Немного истории

Метод выполнения илеостомии появился намного позже колостомии, но сразу показал важность таких операций. Первую операцию по выведению илеостомы провел в 1879 году Баум онкологическому больному, у которого была закупорка восходящей ободочной кишки на фоне раковой опухоли кишечника. Баум выводил ободочную кишку на брюшную стенку и формировал илеостому, предоставляя кишечнику заживать самостоятельно.

Первые операции имели множество недостатков. После выведения илеостомы таким методом постоянно появлялся серозит (воспаление серозной оболочки), из тонкой кишки выливалось огромное количество жидкой субстанции. И слизистая срасталась с кожей только по прошествии длительного периода, когда кишечник, наконец, адаптировался к своему новому состоянию.

Новым шагом в истории развития хирургии, стала предложенная методика илеостомы по Торнболлу. Он понял, что наружная оболочка кишечника не выдерживает воздействия внешней среды, и попробовал прикрывать выведенную обнаженную часть кишки куском кожи. Методика выполнения такой операции была осень сложной, но зато проблема адаптации кишки была решена.

Но самым удачным оказалось предложение доктора Брука, хотя и достаточно противоречивое. По его методике кишка выворачивалась и к коже подшивалась внутренняя слизистая оболочка. Такая операция отличалась простотой выполнения, а главное она на много сократила период адаптации кишечника после операции.

Как жить со стомой тонкого кишечника?

Выделения из подвздошной кишки имеет жидкую консистенцию щелочного характера. Такое положение вещей объясняется тем, что всасывание жидкости происходит только в толстом кишечнике. А так же в тонком кишечнике не живет те бактерии, которые преобразуют жидкое содержимое в твердую массу. Щелочной характер выделений представляет постоянный раздражающий фактор для кожи, поэтому уход за тонкокишечной стомой требует особой тщательности. Тем более что объем выделяемого из тонкого кишечника намного превышает количество кала, выходящего из колостомы, и может достигать до 1,5 литров за сутки.

Пациентам с илеостомой всегда нужно помнить, что постоянная потеря жидкости может привести к обезвоживанию, что в свою очередь станет причиной образования камней в желчном пузыре или в почках.

Недостаток жидкости сказывается на работе почек. Что бы хоть как-то восполнить водный баланс, почки вырабатывают более концентрированную мочу, которая и является провокатором для образования камней. О том, как предупредить обезвоживание читайте в статье питание при илеостоме.
Одна из функций печени, это производство желчи, подаваемой через желчные протоки в кишечник. При нормальной работе, обязательно часть желчи должна вернуться к печени через подвздошную кишку. Выведение илеостомы прерывает эту связь, в результате чего печень вынуждена вырабатывать намного больше желчи, чем требуется, что и провоцирует образование камней в желчном пузыре.

Виды и типы илеостом

Если рассматривать суть илеостомы, что это такое, можно сказать коротко – это создание искусственного отверстия, заменяющего задний проход для выведения кала. Так же как колостома, илеостома имеет несколько видов, отличных друг от друга. В современной хирургической проктологии применяются такие виды илеостом как:

Ø Одноствольная илеостома по методы Брука

В отдельно сформированное отверстие на правой подвздошной части живота выводится конец тонкой кишки, выворачивается, и подшивается к коже. В итоге получается своеобразный «хоботок», который выступает над уровнем живота примерно на 2 см. Это позволяет легко вправлять его в калоприемник.

Ø Клапанная илеостома по методу Кока (резервуарная)

Постановка этого вида выполняется как второй восстановительный этап после колопроктоэктомии. Формируется резервуар из тканей кишечника перед илеостомой, саму же илеостому сдавливает мышечная манжета. Сформированный резервуар освобождают от содержимого дважды в сутки специальным катетером.

Ø Петлевая илеостома по методу Торнболла

Этот вид илеостомы выполняется при тяжелых опухолевых поражениях кишечника, когда нет возможности провести радикальную операцию. На поверхности брюшной стенки фиксируется петля тонкого кишечника, затем на ней делается разрез, что бы сделать двуствольную стому.

Ø Двуствольная раздельная илеостома

В последние годы в клинической хирургии из всех известных видов илеостомии это самая распространенная операция. Оба конца рассеченной кишки выводятся в обособленные отверстия. Это дает возможность при восстановительной операции быстро определить приводящую и отводящую петли для выполнения их анастомозирования.

Подготовительный период к илеостомии

Во время беседы с врачом накануне операции необходимо выяснить все интересующие пациента вопросы, которые могут включать информацию о возможностях жизни с илеостомой (занятия спортом, сексуальная жизнь, беременность).

В предоперационный период надо:

Исключить прием препаратов разжижающих кровь (гепарин);
Накануне операции пить много жидкости;
Узнать точно какие лекарства необходимо выпить непосредственно перед операцией;
В день операции отказаться от курения;

Накануне вечером ставится несколько очистительных клизм до чистой воды. С этого момента запрещается потребление любой пищи и жидкости. Утром в день операции ставится только одна очистительная клизма.

Методика проведения операции

Выполняется операция илеостома вторичным этапом после проведения частичного или полного хирургического удаления больным толстой или прямой кишки, а также после удаления части тонкого кишечника. Первичные операции, выполняемые перед постановкой илеостомы, подразумевают такие действия как:

Минимальная резекция кишечника;
Полная колэктомия удаление толстой кишки;
Полная проктоколэктомия с последующим выведением илеостомы.

Постановка илеостомы может выполняться на короткое время, в том случае, когда удаляется только часть толстого кишечника, а другая часть остается неповрежденной. Стома в этом случае необходима лишь на время, необходимое для восстановления тканей прооперированного участка. После полного заживления, проводится закрытие илеостомы, и отключенная часть кишечника начинает участвовать пищеварительном процессе.

Выведение стационарной илеостомы проводится в случае полного удаления толстой и прямой кишки.

По ходу илеостомии рассекается брюшная стенка. Затем подтягивается к разрезу участок тонкой кишки, максимально удаленный от желудка, и выводится изнутри через готовое отверстие. Выведенный край выворачивается, и к поверхности кожи подшивается внутренняя слизистая оболочка кишки. Готовая илеостома выглядит как внутренняя стенка кишечника, немного выступающая над общей поверхностью кожи.

Выступающее положение кишки необходимо для того, чтобы илеостома легко входила в отверстие калоприемника, и едкое щелочное содержимое, выходящее наружу, не разъедало кожу вокруг отверстия. Это значительно облегчает уход за илеостомой.

Возможные осложнения

Как и любое оперативное вмешательство илеостомия имеет свой список возможных осложнений после ее проведения. Постановка илеостомы может спровоцировать инфицирование открытых тканей, образование тромбов, нарушения в дыхательной системе, и даже сердечный приступ вплоть до инсульта.

Так же после илеостомии возможно образование таких осложнений как:

Внутреннее скрытое кровотечение;
Обезвоживание;
Нарушение всасывания питательных веществ;
Присоединений вторичной инфекции кишечника, мочевыделительной системы или легких;
Медленное заживление раневой поверхности;
Образование порочных рубцов, блокирующих кишечник;
Расхождение швов.

Закрытие илеостом

После восстановления прооперированного участка кишечника надобность в стоме отпадает, и выполняется закрытие илеостомы.

При петлевом виде кишка отделяется от кожи, вырезается петля и накладывается анастомоз методом «бок в бок» или «коней в конец».

При двуствольной илеостоме анастомоз накладывается между тонкой кишкой и ближайшим отделом толстого кишечника.

После закрытия илеостомы также возможны некоторые осложнения, особенно при неправильном поведении пациента. К ним относятся:

Кровотечение;
Инфекция;
Кишечная непроходимость;
Парез кишечника

Уход за илеостомой

В медицинских учреждениях уход за больными с илеостомой осуществляется специально подготовленным медперсоналом. Перед выпиской врач подробно рассказывает больным, как самостоятельно осуществлять уход за стомой. Учитывая индивидуальные особенности больного, подбирается вид калоприемников и подробно рассказывается, как выполнять уход за ними. Если раны зажили, стому можно трогать руками, можно купаться.

Человеку необходимо наблюдать за внешним видом стомы. Ее поверхность должна быть красного цвета, это признак нормально циркулирующей крови. Поверхность кожи, окружающей илеостому должна быть всегда сухой, для этого требуется уход специальными средствами, которые порекомендует врач.

Калоприемник необходимо освобождать от содержимого, когда он наполняется до половины.

Уход за илеостомой

Петлевая илеостома по Торнболлу. Илеостомия – это операция по выведению нижнего отдела тонкой (подвздошной) кишки с правой стороны для наложения илеостомы на переднюю стенку брюшины. Это значительно облегчает уход за илеостомой. Здравствуйте. У меня выведена илеостома.

Илеостома может быть временной, и через некоторое время ее закроют, а может быть и постоянной, пожизненной. Первую операцию по выведению илеостомы провел в 1879 году Баум онкологическому больному, у которого была закупорка восходящей ободочной кишки на фоне раковой опухоли кишечника.

После выведения илеостомы таким методом постоянно появлялся серозит (воспаление серозной оболочки), из тонкой кишки выливалось огромное количество жидкой субстанции. Новым шагом в истории развития хирургии, стала предложенная методика илеостомы по Торнболлу. Пациентам с илеостомой всегда нужно помнить, что постоянная потеря жидкости может привести к обезвоживанию, что в свою очередь станет причиной образования камней в желчном пузыре или в почках.

О том, как предупредить обезвоживание читайте в статье питание при илеостоме. Одна из функций печени, это производство желчи, подаваемой через желчные протоки в кишечник. Формируется резервуар из тканей кишечника перед илеостомой, саму же илеостому сдавливает мышечная манжета. В последние годы в клинической хирургии из всех известных видов илеостомии это самая распространенная операция.

Это дает возможность при восстановительной операции быстро определить приводящую и отводящую петли для выполнения их анастомозирования. Выполняется операция илеостома вторичным этапом после проведения частичного или полного хирургического удаления больным толстой или прямой кишки, а также после удаления части тонкого кишечника. Полная проктоколэктомия с последующим выведением илеостомы.

Стома в этом случае необходима лишь на время, необходимое для восстановления тканей прооперированного участка. После полного заживления, проводится закрытие илеостомы, и отключенная часть кишечника начинает участвовать пищеварительном процессе. Выступающее положение кишки необходимо для того, чтобы илеостома легко входила в отверстие калоприемника, и едкое щелочное содержимое, выходящее наружу, не разъедало кожу вокруг отверстия.

Постановка илеостомы может спровоцировать инфицирование открытых тканей, образование тромбов, нарушения в дыхательной системе, и даже сердечный приступ вплоть до инсульта. После закрытия илеостомы также возможны некоторые осложнения, особенно при неправильном поведении пациента. В медицинских учреждениях уход за больными с илеостомой осуществляется специально подготовленным медперсоналом.

Выполняя все требования по уходу за илеостомой, и соблюдая рекомендации врача, человек может вести нормальный образ жизни, и не чувствовать себя ущербным. Подробно про смену калоприемника и уход за кожей читайте в статье: уход за стомой. В случае инфицирования предбрюшиного пространства и пришивания стенки кишки в раневом канале сквозными швами к соединительной пластине мышцы при наложении илеостомы, возможно образование свищей.

Уход за илеостомой

После того как пациент поправится после обширной операции, вторым этапом ему формируют специальный резервуар из кишки перед илеостомой, а саму илеостому «сдавливает» специальная мышечная манжетка. Раздельная двуствольная илеостома (получила распространение в последнее время) - в результате операции концы пересеченной тонкой кишки выводятся в отдельные отверстия.

Илеостома представляет собой искусственное выведение одной части тонкой кишки сквозь отверстие в области живота наружу. По медицинским показаниям накладывать илеостому могут как на кратковременный срок, так и на постоянный. Стома – это выведение хирургическим путем отверстия какого-либо полого органа. Илеостома - искусственное создание отверстия (стомы) имитирующего задний проход для того, чтобы выводить каловые массы наружу.

В первом случае, через определенный период будет назначена операция по восстановлению кишечника. Постоянная илеостома требует к себе определенного отношения. Илеостома, которая наложена на тонком кишечнике, выдает более жидкий стул, так как вся жидкость из пищи всасывается толстым кишечником.

К илеостоме, так же как и к колостоме, подсоединяется калоприемник, который крепится за счет липкой пластины. Первое время жизни с илеостомой покажется трудным, дискомфорт наложит свой отпечаток на поведение ее носителя. Это связано с тем, что человек еще не привык к такому роду выведения кала. Но, свое положение надо принять. В дальнейшем, процесс будет подчинен режиму и станет гораздо легче, главное – это своевременный уход за стомой.

Это важно помнить и употреблять много жидкости, чтобы не произошло обезвоживания организма. Без этого разрешения вопроса невозможно. Здравствуйте, ответьте пожалуйста, можно ли закрыть илеостому года через два, а не через полгода? Добрый день. Маме 85 лет 3 года назад удалили опухоль и вывели илеостому, про клизмы ничего не говорили, сейчас у нее сильные боли в крестцовом отделе и выделение кала из заднего прохода.

Это мешает приему пищи-не хочется есть. Воду пью, но не больше 1 л в день. Посоветуйте пожалуйста, как и что сделать, чтобы силы хоть чуть-чуть стали приходить? Неделю назад появились покраснения вокруг илеостомы. \\\при смене мешка я эти места закрыл пастой Абуцел. Хочется в этот момент обои на стене грызть. Добрый день, наткнулась на ваше письмо случайно, живу с илеостомой.

Необходимо иметь в виду большие потери воды и электролитов через илеостому. Этот вид илеостомы выполняется при тяжелых опухолевых поражениях кишечника, когда нет возможности провести радикальную операцию.

В брюшной стенке формируют кишечную стому для отхождения стула и газов, минуя существующий ход по кишечнику. Формирование отверстия выполняется строго по показаниям при невозможности выполнения кишкой основной функции – выведения кала и газов. Выделяют два вида кишечных отверстий:

колостома, когда участок толстой кишки выводят на поверхность живота;
илеостома, когда участок тонкой (подвздошной) кишки выводят на поверхность живота.

Формируя стому, хирурги преследуют следующие цели:

Восстановление проходимости кишечника и функции выведения каловых масс и газов.
Полное прекращение поступления кала в прямую кишку. Эта хирургическая мера останавливает естественную дефекацию, позволяет оперативно решать разнообразные проблемы, возникающие при повреждениях органов брюшной полости и таза.

Постоянная или временная стома

Колостома и илеостома, как правило, накладываются на короткий срок (3-4 месяца). Основными показаниями являются травмы таза, осложненная кишечная непроходимость, наличие в кишечнике новообразований, стома может формироваться после оперативного лечения язвенного колита, болезни Крона, полипоза кишечника.

Колостома может быть временной либо постоянной. Временное искусственное отверстие формируют в ходе первичного хирургического вмешательства, удаление колостомы осуществляют в плановом режиме. Впоследствии функция кишечника полностью восстанавливается. В некоторых случаях при наличии опухолей, анальных кровотечений, острой непроходимости, либо резекции кишечника при осложненном течении язвенного колита формируется постоянная колостома. На подобные меры хирурги решаются при наличии серьезных показаний, когда реконструктивная операция по каким-то причинам невозможна.

Восстановительная колопластика

Появление противоестественного кишечного отверстия нередко вызывает у больных физические и моральные мучения. Понятно, что закрытие колостомы и восстановление нормальной функции кишки является для них крайне важным. В среднем повторная операция проводится спустя 3-4 месяца после формирования временной стомы, когда человек полностью оправился после первого оперативного вмешательства. Этот срок может удлиняться при наличии в брюшной полости воспаления, осложнений и рецидивов болезни. В зависимости от конкретной клинической ситуации эти сроки строго индивидуальны.

Существуют следующие типы операций:

Лапароскопическое (или эндоскопическое) вмешательство.
Открытая или полостная операция.

Менее травматичным и более прогрессивным является лапароскопический способ. В клинике ЦЭЛТ восстановительная операция может быть проведена даже у пациентов, у которых есть в брюшной полости спайки, а также в случаях, когда остается небольшой участок прямой кишки.

Техника операции

Для обезболивания используют эпидуральную анестезию и/или эндотрахеальный наркоз. Чтобы закрыть временную стому, хирурги убирают с поверхностей швы и разводят участки в стороны. При наличии двуствольной колостомы (когда наружу выведены два конца кишки) производится обычное сшивание стенок.

При наличии одноствольного отверстия проводятся более сложные манипуляции. Специалисты соединяют концы стенок особыми скрепками или нитками с помощью специальных сшивающих аппаратов или вручную. Участки кишки могут стыковаться «конец в конец», что является более физиологичным, либо накладываются по принципу «бок в бок».

После соединения частей кишечника, перед тем, как закрыть брюшную стенку, хирурги оценивают герметичность соединений. Реконструкция толстого кишечника и восстановление естественного продвижения кала зависит от продолжительности отключенного участка, наличия спаек, рубцов, воспаления и других факторов.

Хирурги клиники ЦЭЛТ проводят реконструктивные операции на кишечнике много лет и накопили большой опыт.

Операции по закрытию колостомы многие пациенты ожидают с нетерпением, ведь тогда у человека появляется возможность снова жить нормальной жизнью и справлять свои нужды при помощи анального отверстия, расположенного не на животе, а в правильном месте. Но от закрытия колостомы и до нормализации процессов вывода стула предстоит пройти долгий реабилитационный период, наладить функциональность толстого кишечника.

Что же следует ожидать от такой операции и когда закончится восстановительный период можно узнать из нижеприведенной статьи.

Как происходит операция по закрытию колостомы

Колостома – это искусственно созданное отверстие в толстом кишечнике, которое способствует выводу каловых масс наружу. Ее накладывают в различных случаях: при проблемах с нижними отделами кишечника, при злокачественных новообразованиях и других факторах. Колостома бывает как временной, так и постоянной.

Операция по закрытию временной колостомы называется реконструктивно-восстановительной операцией и представляет собой ликвидацию наложенной ранее стомы.

Операция осуществляется квалифицированным и опытным хирургом и протекает в течение ста-ста двадцати минут. В некоторых случаях длительность операции доходила до трех часов. Иногда ликвидация колостомы происходит в два этапа, промежуток между которыми составляет несколько дней. Проводится такая операция под общей анестезией, а если сердце пациента не в состоянии справиться с общим наркозом, то колостому не закрывают до тех пор, пока его сердце не сможет справиться с такой нагрузкой.

Данный метод хирургического вмешательства состоит из нескольких этапов.

Если была наложена двуствольная стома, то надрез делается между отверстиями, при ранее наложенной одноствольной колостоме длина разреза напрямую зависит от продольного разреза толстой кишки.

После разреза участок кишки, на котором проводилось стомирование, извлекается наружу.

При одноствольной колостоме соединяются два конца кишки, а при двуствольной просто зашиваются отверстия. Концевая стома при закрытии чаще всего сопровождается удалением того участка кишечника, который продольно разрезался. Получается, что кишечник уже в любом случае не будет функционировать так, как прежде. Самым ярким последствием этого является быстрая дефекация, время которой составляет от пятнадцати минут до двух часов с момента приема пищи. Поэтому для повышения усвояемости продуктов нужно кушать в несколько раз больше, однако в этих целях чаще всего применяет метод дробного питания. То есть, кушают часто, но маленькими порциями. Таким образом, операция по закрытию двуствольной стомы протекает проще и для пациента и для хирурга, который ее проводит, чем закрытие концевой стомы с одним отверстием.

Затем сшивают мышечные ткани, а уже после накладывают верхние швы с помощью саморассасывающихся нитей. В последнюю очередь проводится проверка кишечника на герметичность. Такая операция может содержать и дополнительные этапы, когда требуется, например, пересадка доли прямой кишки.

Противопоказания и возможные осложнения при закрытии колостомы

Восстановить работу кишечника на прежнем уровне получается лишь в сорока процентах всех случаев. После проведения такой операции возможны некоторые осложнения, которые затрагивают и саму область, где ранее была наложена колостома, так и работу кишечника, не функционировавшего длительный период времени. Самые тяжелые осложнения возникают после ликвидации концевой одноствольной колостомы, так как такая стома считается постоянной и ставится на всю оставшуюся жизнь.

При закрытии любых видов колостомы возникают такие осложнения:

выпадение прямой кишки из анального отверстия;
перфорация кишечника или его разрыв в области проведения операции;
кишечная непроходимость в оперируемой области, связанная с накоплением большого количества каловых масс;
инфекционно-воспалительные или гнойные процессы в том месте, где раньше располагалась колостома.

Колоколостомирование имеет и определенный ряд противопоказаний:

атрофирование или повреждение мышц сфинктера;
удаление более тридцати процентов кишечника при наложении стомы, помимо вывода с прямой кишки;
длительный курс химиотерапии при онкологических заболеваниях;
атрофия или более пятидесяти процентов повреждения ворсинчатого эпителия, так как при этом могут наблюдаться застои каловых масс, что часто приводит к сепсису.

Восстановление в послеоперационный период

Реабилитационный период после операции по закрытию колостомы обычно составляет несколько месяцев. И все возможные осложнения часто возникают в том случае, когда в этот момент пациентом не выполняются все рекомендации врача, или выполняются не в полном объеме.

Когда закончится восстановительно-реабилитационный период решает только лечащий врач на основании диагностических исследований кишечника.

Самым основным в послеоперационный период является соблюдение диеты и ведение здорового образа жизни со строгим режимом дня.

Диетическая программа в период восстановления выглядит примерно следующим образом:

3-5 дней после операции только капельницы с необходимыми медикаментозными препаратами;
с пятого по двенадцатый день есть можно только жидкие каши с добавлением сахара;
с двенадцатого по двадцать первый день разрешается постепенно вводить в рацион другие продукты, за исключением сырых фруктов и овощей;
только после прошествия трех месяцев с момента операции можно начинать употреблять кожуру от яблок, кукурузу, сырую капусту, бобовые культуры, жареную и острую пищу.

Подводя итоги

Операция по закрытию колостомы – это один из этапов реконструктивно-восстановительного хирургического вмешательства, при котором происходит ликвидация временного искусственно созданного анального отверстия, выведенного на переднюю часть брюшной стенки. Одним из главных условий для проведения такой операции является отсутствие препятствий в кишечнике по всей его протяженности до самого анального отверстия. Также немаловажным является восстановительный реабилитационный период после такого вмешательства, для которого характерны строгий распорядок дня и жесткая диетическая программа на протяжении длительного времени.

Колостомией называют хирургическое вмешательство на толстом отделе кишечника с целью создания искусственного выходного отверстия для его содержимого. Колостомия показана в случаях невозможности дальнейшего продвижения каловых масс ниже места создания искусственного отверстия, либо при патологиях, ограничивающих физиологию акта дефекации.

Краткие анатомо-физиологические особенности кишечного пищеварения

Кишечник человека представляет собой часть системы пищеварительного тракта, которая, кроме функций переваривания и усвоения пищи, играет важную роль в стабилизации иммунитета, а также выработке интерстициальных гормонов. Кишечник берет свое начало от желудка и заканчивается анальным отверстием.

Кишка — это трубкообразный орган, основу стенок которого представляет гладкая мышечная ткань, обеспечивающая перемешивание и продвижение содержимого — перистальтику, а также содержание органа в постоянном тонусе. Тоническое напряжение кишечника у взрослых людей при жизни обеспечивает его длину около 4 м, а отсутствие тонуса после смерти — 6-8 м.

Анатомически принято разделять кишечник на два отдельных сегмента — тонкий и толстый отделы, каждый из которых представлен своим набором кишок. Весь кишечник располагается в брюшной полости в подвешенном на брыжейке состоянии.

Тонкий отдел кишечника располагается между желудком и толстым отделом. В этом отделе происходят основные процессы пищеварения и всасывания питательных веществ в кровь. Название свое отдел получил за более тонкие и слабые стенки кишок, а также за более узкий диаметр просвета относительно толстого отдела кишечника.

От желудка тонкий кишечник берет свое начало в виде двенадцатиперстной кишки, переходящей в тощую, а затем — в подвздошную. Последние две кишки подвижны. Кишечная брыжейка представляет собой эластичную тонкую структуру, напоминающую полиэтиленовую пленку, с обилием нервов и кровеносных сосудов, обеспечивающих трофические процессы в кишечнике.

Внутренняя поверхность тонких кишок выстлана слизистым ворсинчатым слоем, образующим складки по всей длине кишечника. Внутри слизистой оболочки расположены множественные крипты — трубчатые углубления с различной формы эпителием, продуцирующим в просвет кишечника:

слизь;
пищеварительные соки;
интерстициальные гормоны;
биологически активные вещества.

Содержимое тонкого отдела кишечника называется химусом

Роль толстого отдела кишечника заключается в основном во всасывании воды и солей из поступившего химуса и формирование копроса — содержимого толстого отдела кишечника до выхода его наружу.

После акта дефекации непереваренные остатки пищи и продукты пищеварения называют фекалиями, или калом. Просвет толстых кишок больше, чем у тонких, а их стенки толще и обладают более сильным тонусом.

Толстый отдел кишечника также представлен набором отдельных кишок, выполняющих задачи по обработке копроса.

Слепая кишка с червеобразным отростком — аппендиксом.
Ободочная кишка , разделенная на восходящий отдел, поперечноободочный, нисходящий и сигмовидный.
Прямая кишка , завершающаяся анальным отверстием.

Как и тонкий кишечник, толстый отдел подвешен на брыжейке и питается крупными верхней и нижней брыжеечными артериями. Однако слизистая оболочка толстых кишок не содержит ворсинок. Трубчатых крипт в ней содержится гораздо больше.

Непосредственный процесс пищеварения происходит в тонком отделе кишечника. В просвет двенадцатиперстной кишки поступает желудочное содержимое, частично подготовленное для дальнейшей обработки желудочным соком, в составе которого есть соляная кислота и фермент пепсин. Сложные белки, жиры и углеводы химуса, поступившие с пищей, расщепляются на более простые химические соединения пищеварительными ферментами, поступающими в просвет тонкого кишечника из поджелудочной железы. После химус подвергается так называемому мембранному пищеварению — процессы гидролиза и всасывания протекают непосредственно на поверхности слизистых складок с помощью ферментов, вырабатываемых криптами.

По мере обработки химуса и всасывания из него в кровь большей части питательных веществ, перистальтика обеспечивает постепенное продвижение содержимого в направлении толстого отдела, который завершает процесс пищеварения всасыванием воды и солей и выведением переработанного содержимого наружу. Продвижение копроса также последовательно — чем ближе к анальному отверстию, тем меньше в нем воды, солей и остаточных пищеварительных ферментов.

Основная роль в этом процессе отводится ободочной кишке — самому объемному органу всего отдела, который часто называют толстой кишкой. Характерной анатомической особенностью ободочной кишки является наличие дивертикулов — мешкообразных расширений по всей длине органа, служащих для временной задержки копроса.

Что такое колостома, ее виды и показания к проведению операции

Стомой в хирургии называют искусственное отверстие входного или выходного типа, создаваемое на поверхности кожи с целью сообщения полого внутреннего органа с внешней средой. Стома, служащая для вывода копроса из просвета ободочной кишки, называется колостомой. Анатомически толстая кишка плотно прилегает к брюшине, поэтому колостому создают в области живота в местах по ходу расположения органа, в зависимости от очага поражения, препятствующего дальнейшему продвижению копроса. Колостома всегда располагается раньше ободочной кишки, и может представлять собой временное или постоянное решение, что зависит от патологии, по причине которой колостома была установлена. В зависимости от локализации, колостомы подразделяются на несколько видов.

Поперечная колостома — трансверзостома

Создается в верхней части живота, в области поперечного отдела ободочной кишки. Может располагаться на любом отрезке органа, однако по причине снижения рисков повреждения крупных нервных стволов ее размещают в менее иннервированной части, то есть ближе к левому, селезеночному изгибу.

Какие диагнозы чаще всего служат основанием для проведения поперечной колостомии?

Дивертикулиты — воспалительные процессы, захватывающие полости дивертикулов, что часто приводит к образованию абсцессов, рубцов на поверхности их слизистой оболочки, а также анормальному сужению просвета и разрыву ободочной кишки, в особо тяжелых случаях.
Закупорка кишечника.
Травмирующие факторы.
Врожденные дефекты толстой кишки.

Как правило, поперечные колостомы носят временный характер и устанавливаются на период терапевтических манипуляций ниже искусственного отверстия с целью снижения рисков развития осложнений, вызываемых продвижением содержимого. Постоянная поперечная колостомия может потребоваться при хирургическом удалении части ободочной кишки, расположенной ниже колостомы.

Поперечные колостомы разделяют на два типа.

Двуствольная (петлевая) трансверзостома.
На поверхность выводят петлю ободочной кишки и делают поперечный хирургический надрез, в итоге, на брюшной стенке располагается два отверстия 0 выходящее, через которое выводится копрос, и входящее, являющееся продолжением толстой кишки, как правило, через которое вводятся лекарственные средства. Часть кишечника ниже колостомы продолжает продуцировать слизь, которая может продолжать выделяться через входное отверстие и задний проход, что считается нормальный процессом. Стоит отметить, что двуствольная колостома из-за неполного разреза на кишке позволяет лучше поддерживать иннервацию и кровоснабжение участка, расположенного ниже стомы. Рисками для данного вида колостомии являются:

образование грыж;
эвентрации (выпадения вследствие разгерметизации брюшной полости) толстой кишки.

Двуствольная трансверзостома чаще всего носит временный характер.

Одноствольная (концевая) трансверзостома.
Предусматривает полный продольный разрез толстой кишки, поэтому на поверхности брюшной стенки располагается только одно отверстие. Однако концевая колостома может иметь разновидность двуствольной, когда на поверхность выводится узкое входное отверстие, которое называют слизистым свищем — из него выделяются некоторые объемы слизи. Кроме того, слизистый свищ часто используют для введения медикаментозных средств. Концевая трансверзостома зачастую носит постоянный характер — этот метод, как правило, используется при полном удалении нисходящего отдела ободочной кишки.

Качество копроса, выделяемого через поперечные колостомы, очень зависит от места локализации искусственного отверстия.

Если стома расположена ближе к правому (печеночному) изгибу толстой кишки, содержимое будет более жидким и иметь сильно щелочную среду, что пагубно отражается на околостомных тканях.
Трансверзостома, расположенная ближе к селезеночному (левому) изгибу ободочной кишки, выводит более густые фекалии с характерным сильным запахом.

Восходящая колостома — асцендостома

Асцендостома располагается на восходящем отрезке ободочной кишки, поэтому на брюшной стенке она располагается с правой ее части.

Так как это ранняя часть толстой кишки, выделяемое содержимое будет жидкое, щелочное, богатое остаточными пищеварительными ферментами. Учитывая такие условия, калоприемник должен очищаться регулярно, а пациенту нужно регулярно пить, чтобы исключить обезвоживание. Жажда — постоянный спутник больных с асцендостомой.

Такой вид колостомии в крайне редких случаях носит постоянный характер , может быть дву- или одноствольного типа. Показания при этой колостомии идентичны поперечной колостоме.

Нисходящая (десцендостома) и сигмовидная (сигмостома) колостома

Данные колостомы устанавливают в нижней части левой половины брюшной стенки — практически в самом конце ободочной кишки, что обеспечивает выход масс, очень похожих по физическим и химическим свойствам на обычные фекалии.

Кроме того, пациент способен регулировать процесс очищения кишечника , особенно это касается сигмовидной колостомы, расположенной в сигмовидной части ободочной кишки, где присутствуют нервные окончания, через которые обеспечивается физиологический акт дефекации.

Десцендостомы и сигмостомы практически всегда одноствольные и, как правило, устанавливаются на более продолжительный срок или постоянно . Испражнения в калоприемник происходят один раз в два-три дня, фекалии сформированы, практически не содержат остаточных пищеварительных ферментов. Показания у данных видов колостом аналогичны предыдущим.

Как происходит наложение колостомы?

Конкретную локализацию колостомы определяет хирург с учетом патологического участка в толстой кишке. Кроме того, обязательно берется в расчет состояние наружных покровов и брюшной стенки — шрамы и рубцы значительно осложняют установку колостомы. У многих пациентов хорошо развита подкожная жировая клетчатка на поперечной линии ниже пупка, поэтому оптимальным местом для колостомии является гребешковая линия по наружным краям прямых мышц живота.

Обязательно должно быть учтено состояние подкожной жировой клетчатки, которая со временем образует складки, способные привести к смещению колостомы.

При установке восходящей и поперечной колостомы края выходного искусственного отверстия должны возвышаться над кожными покровами на 1-2 см, что обусловлено выводом жидких щелочных масс. Такие условия обеспечивают лучшее крепление калоприемника и защищают околостомные ткани от раздражения.

Операция проводится под общим наркозом в условиях операционной

На месте будущего искусственного отверстия срезают округлый участок кожи и подкожной клетчатки.
Мышцы брюшины разделяют по волокнам. Отверстие должно быть достаточно большим в диаметре с целью исключения сдавливания кишки, при этом обязательно учитывается возможное положение тела в пространстве и будущие жировые накопления при установке колостомы на длительный период.
Ободочная кишка с помощью инструмента или пальцев хирурга петлей извлекается наружу.
Проводится поперечный полный или неполный разрез, в зависимости от показаний.
Внешние стенки кишки закрепляются к мышцам живота, а ее края пришиваются к коже.

На сегодняшний день не изобретено способов введения дренажных средств в просвет стомы — защитные силы организма на оголенных тканях кишечника начинают активное сопротивление чужеродным материалам, вызывая воспалительные и дистрофические процессы. Поэтому только физическое пришивание краев кишки способствует благоприятному заживлению хирургической раны. Хотя, безусловно, менее травматично и более эффективно было бы использование трубок, вставленных в просвет толстой кишки и выведенных другим концом наружу.

В каких случаях возможны восстанавливающие операции по закрытию колостомы?

Как уже говорилось, колостомы могут носить временный и постоянный характер.

Временная колостомия проводится на период лечения нижележащих отделов толстой кишки.
Постоянная — при удалении этих отделов вследствие невозможного или неэффективного дальнейшего лечения.

Закрытие колостомы называют колоколостомией

Временные колостомы закрывают путем удаления швов на кожных покровах и разделением прижившихся участков, которые образуются, как правило, уже через месяц после колостомии. При двуствольном типе колостомы проводят обычное сшивание стенок кишечника, одноствольная требует более сложных процедур по объединению стенок кишки с помощью швов или специальных хирургических скрепок, способных к рассасыванию в последующем. Края кишки соединяют методами «конец-в-конец» или «бок-в-бок». Сразу после анастомоза краев перед закрытием брюшной стенки и кожных покровов обязательно проверяют герметичность соединения путем контрастирования.

Жизнь с колостомой — уход и особенности питания

Для пациентов, которым впервые пришлось столкнуться с необходимостью колостомии, самым тяжелым аспектом становится эмоциональное осознание изменившихся возможностей, хотя первоначально больные это считают ограничением и даже инвалидностью. Со временем разочарование сменяется позитивизмом — колостомия не проводится без жизненной необходимости, поэтому возвращение к нормальному качеству жизни относительно пищеварительной системы покрывает все остальные неудобства и эмоциональные переживания.

Конкретные требования по уходу за колостомой и изменениями в диете может рекомендовать только врач и специалист диетолог — данные условия строго индивидуальны.

Существует ряд требований, общих для всех колостомированных пациентов

Необходим контроль над введением в схему любого лечения препаратов, влияющих на пищеварение — поносы или запоры крайне неблагоприятно сказываются на выведение копроса в искусственное отверстие. Исходя из чего, любой специалист, назначающий медикаментозные средства, должен быть проинформирован о наличии колостомы в анамнезе.
Диета должна быть избавлена от продуктов, содержащих большое количество растительного белка, вызывающего излишнее газообразование. К таким продуктам относят бобовые, орехи, капуста и другие.
При нисходящей колостоме и сигмостоме, как уже говорилось, возможен контроль над выведением содержимого при получении специальных знаний и навыков. Однако, в любом случае, рекомендуется ношение временного, одноразового калоприемника во избежание непредвиденных ситуаций.
При обнаружении видимых изменений вокруг колостомы — покраснений, появлении болевой чувствительности, крови, гнойных истечений, гнилостного запаха, дискомфорта в кишечнике, а также отсутствия регулярности выхода копроса (2 оценок, среднее: 4,00 из 5)

Кишечная стома – это хирургически сформированное отверстие в передней брюшной стенке для отведения кала в обход естественного пути по кишечнику. Такая необходимость возникает при лечении различных заболеваний толстой и тонкой кишки, когда восстановление непрерывности кишечника после операции не представляется возможным. Наиболее часто встречающиеся виды кишечных стом в колопроктологии: илеостома (соединяет просвет нижней части тонкой кишки с поверхностью кожи) и колостома (соединяет просвет толстой кишки с поверхностью кожи).

Причины формирования кишечной стомы

Формируя стому, хирург стремится решить следующие задачи:

Восстановить отхождение стула и газов (при кишечной непроходимости);

Компенсировать утрату функции прямой кишки;

Прекратить на время поступление кала в прямую кишку после выполнения операции на толстой или прямой кишке с созданием анастомоза (соединения частей кишки) или при травмах органов таза (повреждения прямой кишки при переломах таза, тяжелых родах, прямые травмы и пр.). Выведение стомы избавляет пациента от длительных страданий и боли и является в ряде случаев лишь временной мерой, призванной решить неотложные проблемы, вызванные заболеванием, и подготовить пациента к реконструктивной операции.

Основная масса пациентов со стомой - это люди старше 50 лет, перенесшие операции по поводу злокачественных новообразований толстой и прямой кишки. Однако рак не единственная причина формирования стомы: встречаются пациенты более молодого возраста, оперированные по поводу неспецифического язвенного колита и болезни Крона, семейного полипоза кишечника, дивертикулярной болезни и травм, осложненных кишечной непроходимостью или перитонитом. Для большинства из них стома - временная мера, но часть пациентов вынуждены жить со стомой многие годы.

Если формирование стомы происходит в плановом порядке, больные, как правило, соглашаются на такой результат оперативного вмешательства, поскольку знают, что через определенное время стома будет ликвидирована. Обычно после закрытия временных стом функции кишечника восстанавливаются в полном объеме.

С другой стороны, выведение постоянной стомы создает у больного целый комплекс технических и психологических проблем. Еще тяжелее воспринимается факт формирования стомы в случае экстренного хирургического вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости, перфорации опухоли и кровотечения, когда стома выводится по жизненным показаниям.

Постоянная колостома неизбежна, если после резекции кишечника оставшейся части кишки недостаточно, чтобы соединить здоровый участок с анальным отверстием и обеспечить естественное функционирование кишечника.

Необходимость формирования постоянной стомы чаще всего возникает при выполнении так называемой брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, когда полностью удаляются прямая кишка, анальный канал и мышцы анального сфинктера, а также в результате тотальной колпроктэтомии при тяжелом течении болезни Крона и язвенного колита.

Внимание и участие врача в информировании и обучении пациента, а также доступность современных средств ухода за стомой позволяют большинству больных впоследствии сохранить работоспособность и привычную повседневную активность. В ряде клиник организованы центры, в которых работает персонал, специализирующийся на уходе за стомированными пациентами и обучающий правилам ухода за стомой.

Восстановительные операции у пациентов со стомой

Современные возможности колоректальной хирургии позволяют все чаще положительно решать вопрос о выполнении реконструктивных операций пациентам, у которых объем хирургического вмешательства ранее не предполагал технической возможности восстановления непрерывности кишечника. Квалификация хирургов-колопроктологов ЕМС, опыт проведения таких операций и техническая оснащенность операционных позволяют выполнять операцию любой степени сложности, единственным условием является возможность проведения реконструктивной операции, которая оценивается индивидуально у каждого стомированного пациента.

Частые вопросы пациентов с илео- и колостомой

В какие сроки может быть выполнена реконструктивная операция?

Сроки закрытия стомы зависят от многих факторов: причины формирования стомы, сопутствующих заболеваний, осложнений после операции, общего состояния и возраста пациента. Оптимальный срок проведения реконструктивной операции - в период от 2-х до 3-х месяцев после формирования стомы. Чем больше «возраст» длительно существующей стомы, тем чаще возникают такие осложнения, как рубцовое сужение, выпадение кишки, параколостомические грыжи, свищи и абсцессы, которые технически осложняют проведение операции.

Как определить, возможно ли выполнить реконструктивную операцию?

Для того, чтобы определить перспективность и возможность восстановительной операции по закрытию стомы, необходимо тщательное обследование больного. Следует оценить состояние как функционирующего, так и отключенного отделов толстой кишки. С этой целью пациенту выполняется колоноскопия/колонография/ирригоскопия, КТ органов брюшной и грудной полости, МРТ малого таза (особенно важно для пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований, с целью исключения рецидивов и метастазов опухоли).

Если стома была выведена в результате операции по поводу язвенного колита, необходимо обследовать сохранные участки кишки на предмет трансформации воспалительного процесса в рак, а также оценить сохранность функции анального канала и сфинктера. Только после полного обследования планируется определенный объем хирургического вмешательства.

Как проходит операция?

Суть реконструктивной операции - закрытия стомы - заключается в восстановлении непрерывности кишки путем соединения концов оставшихся частей кишки - создания так называемого анастомоза, надежность которого обеспечивается современными сшивающими аппаратами – степлерами.

Технические сложности при проведении операции могут быть связаны с рубцово-спаечными процессами в брюшной полости, а также с малым размером оставшейся части прямой кишки или с ее полным отсутствием. В таких случаях современные методики предусматривают проведение пластики прямой кишки, и в большинстве случаев удается восстановить адекватную функцию держания и выделения.

Колопроктологи ЕМС имеют опыт реконструкций кишечника в сроки от 3-4 месяцев до 10 лет после формирования стомы, в том числе у пациентов с «грузом» сопутствующих заболеваний. Проблемы терапевтической подготовки пациента к операции успешно решаются в условиях многопрофильного стационара с участием кардиолога, пульмонолога, нефролога и других специалистов.

Безусловно, послеоперационный период после закрытия стомы потребует привыкания к новому режиму работы кишечника, обусловленному особенностями проведенной операции. Мотивация на преодоление возможных проблем и всесторонняя поддержка специалистов Хирургической Клиники ЕМС помогут пациенту обрести новое, более высокое качество жизни.